Akutní revmatická horečka (ARF) je následkem streptokokové infekce – obvykle po 2 až 3 týdnech po streptokokové faryngitidě skupiny A. Akutní revmatická horečka se vyskytuje nejčastěji u dětí a má revmatologické, srdeční a neurologické projevy. Výskyt ARF ve většině rozvinutých zemí poklesl a mnoho lékařů má malé nebo žádné praktické zkušenosti s diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění.
Diagnóza závisí na klinických projevech, které se mohou vyvinout ve vztahu ke streptokokové faryngitidě skupiny A. Mezi tyto projevy patří chorea, karditida, podkožní uzlíky, erythema marginatum a migrační polyartritida.
Léčba akutní revmatické horečky
Léčba akutní revmatické horečky (ARF) lze rozdělit do těchto strategií:
- Řízení akutního záchvatu
- Léčba aktuální infekce
- Prevence další infekce a útoků
Primárním cílem léčby záchvatu ARF je eradikace streptokokových organismů a bakteriálních antigenů z oblasti hltanu. Penicilin je lék volby u osob, které nejsou vystaveny riziku alergické reakce. Jediná parenterální injekce benzathinbenzylpenicilinu může zajistit shodu. U pacientů alergických na penicilin se jako alternativa doporučují perorální cefalosporiny místo erythromycinu. Buďte však opatrní při 20% zkřížené reaktivitě cefalosporinů s penicilinem.
Okamžitá léčba streptokokové faryngitidy u vnímavých hostitelů může zabránit opakované expozici patologicky reaktivním antigenům. Správa aktuální infekce však pravděpodobně neovlivní průběh aktuálního útoku. Antimikrobiální terapie nemění průběh, frekvenci ani závažnost srdečního postižení.
Analgezie je optimálně dosažena vysokými dávkami salicylátů, které často vyvolávají dramatické klinické zlepšení. Pro odvrácení příznaků nevolnosti a zvracení však může být zapotřebí nižší dávka. Pokud se jako léčba používají salicyláty, měla by se dávka zvyšovat, dokud lék nevyvolá klinický účinek nebo systémovou toxicitu charakterizovanou tinnitem, bolestmi hlavy nebo hyperpnoe.
Kortikosteroidy by měly být vyhrazeny pro léčbu těžké karditidy. Po 2-3 týdnech může být dávka snižována, každý týden snížena o 25%. Doporučuje se překrytí terapií vysokými dávkami salicylátu, protože dávka prednisonu se během 2 týdnů zužuje, aby se zabránilo zpětnému odrazu po steroidech. V extrémních případech lze použít intravenózní methylprednisolon.
Mírné srdeční selhání obvykle reaguje na odpočinek a léčbu kortikosteroidy. Digoxin může být užitečný u pacientů s těžkou karditidou, ale jeho použití by mělo být pečlivě sledováno z důvodu možnosti srdeční blokády.
Noční tachykardie může být známkou srdečního postižení, které může reagovat na digoxin. Mohou být také použita vazodilatancia a diuretika.
Wilson a kol uvádějí, že léčba hydroxychlorochinem se ukázala jako účinná u 2 pacientů s revmatickou karditidou a zdlouhavým zánětlivým průběhem. Hydroxychlorochin má protizánětlivé a imunomodulační účinky; potlačuje osu cytokinů faktoru stimulujícího kolonie interleukin-1β-granulocyt-makrofágy, u nichž je údajně dysregulováno v mononukleárních buňkách periferní krve pacientů s ARF.
Sydenhamova chorea vyžaduje dlouhodobou antimikrobiální profylaxi, i když se nevyvinou žádné další projevy revmatické horečky. Příznaky chorea obvykle nereagují dobře na léčbu antirevmatiky. Úplný fyzický a duševní odpočinek je nezbytný, protože projevy chorea mohou být přehnané emočním traumatem. Glukokortikoidy nebo salicyláty mají malý nebo žádný účinek na choreu. Protože chorea zmizí se spánkem, měla by být zajištěna adekvátní sedace.
Pro symptomatickou léčbu Sydenhamovy chorey byla používána řada léků mimo značku, včetně antikonvulziv (např. Valproát, karbamazepin) a neuroleptik (např. Pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin). Doporučuje se postupné vysazování léků, jakmile budou pacienti bez příznaků po dobu alespoň 1 měsíce.
Prevence ARF byla v rozvinutých společnostech úspěšná. Doporučený přístup lze rozdělit na primární a sekundární prevenci. Primární prevence zahrnuje eradikaci Streptococcus z hltanu, což obvykle zahrnuje podání jedné intramuskulární injekce benzathinu benzylpenicilinu.
Pro sekundární prevenci Výbor pro akutní revmatické horečky American Heart Association (AHA) doporučuje režim sestávající z benzathinu benzylpenicilinu v dávce 1,2 milionu jednotek intramuskulárně každé 4 týdny. Ve vysoce rizikových situacích je však podávání každé 3 týdny oprávněné a doporučené. Mezi vysoce rizikové situace patří pacienti se srdečními chorobami, kteří jsou vystaveni riziku opakované expozice.
Perorální profylaxe, která je méně spolehlivá, sestává z fenoxymethylpenicilinu (penicilinu V) nebo sulfadiazinu. Tyto léky lze použít u pacientů vyhovujících předpisům.
Pokud existuje podezření na alergii na penicilin, je třeba použít perorální cefalosporiny.
Přestože nebylo dosaženo shody ohledně požadované doby trvání antibakteriální profylaxe, AHA doporučuje, aby profylaxe pokračovala po dobu nejméně 10 let po poslední epizodě revmatické horečky nebo dokud se pacienti nedostanou do dospělosti. U pacientů se srdečním onemocněním, kteří jsou vystaveni riziku opakovaných expozic, by profylaxe měla pokračovat po delší dobu, pravděpodobně na neurčito. Ukončení profylaxe však může být rozumné u pacientů ve třetím desetiletí života, u nichž uplynulo více než 5 let od jejich posledního záchvatu a kteří nemají revmatické onemocnění srdce.
Zásady léčby jsou:
- Riziko recidivy revmatické horečky je největší během prvních 3–5 let po záchvatu.
- Profylaxe musí pokračovat neomezeně dlouho u pacientů s prokázaným srdečním onemocněním nebo u pacientů často vystavených streptokokům.
- Léčba na dobu neurčitou je nutná u pacientů s častým vystavením streptokokům nebo u pacientů, které je obtížné sledovat.
V zaostalých zemích by měla profylaxe pokračovat následovně:
- Pokračujte 5 let po prvním útoku
- U pacientů s prokázaným srdečním onemocněním pokračujte neurčitě
- Pokračujte neurčitě u pacientů, kteří jsou často vystaveni streptokokům a je obtížné je sledovat
Rozhodnutí o ukončení antibakteriální léčby by mělo být individualizováno po pečlivém posouzení rizika opakovaných expozic.
Chirurgická operace
U pacientů s aktivní karditidou by měla být zvážena náhrada chlopně, zejména u pacientů, kteří neodolávají lékařské péči nebo vyžadují vysoké dávky vazodilatancií a diuretik.
Regurgitativní léze reagují na výměnu chlopně. Čisté stenotické léze mohou těžit z konzervativnější balónové mitrální komisurotomie.
Konzultace
Lékaři primární péče by měli být považováni za obhájce pacienta a průvodce zdravotnickými prostředky. Role specialistů je následující:
- Revmatologové obvykle pomáhají při diagnostice tváří v tvář podstatnému rozdílu; při stanovení diagnózy mohou poradit s plánem léčby
- Je-li přítomno srdeční postižení, měl by být konzultován kardiolog
- Neurolog může nabídnout intervence, které pomohou zvládnout chorea
Aktivita
Viz seznam níže:
- Všichni pacienti by měli být omezeni na odpočinek na lůžku a měli by být pečlivě sledováni kvůli karditidě.
- Agresivní používání akutně zapálených kloubů nebo jiné cvičení může způsobit trvalé poškození kloubů akutně zapálených kloubů.
- Pokud je zdokumentována karditida, doporučuje se 4týdenní odpočinek v posteli. Jakmile příznaky akutního zánětu ustoupí, měli by pacienti obnovit aktivní pohyb, jak je tolerováno.
- Většinu pacientů lze bezpečně léčit ambulantně.
Léky
Léčba a prevence akutní revmatické horečky (ARF) může zahrnovat řadu specialit, včetně infekčních nemocí, kardiologie a neurologie. Z tohoto důvodu se používá několik různých tříd léků. Mezi tyto léky patří antibiotika, srdce a neuroleptika.
Antibiotika
Antibiotika jsou počáteční farmakoterapií pro prevenci a léčbu revmatické horečky.
Penicilin G prokain (krystalicilin)
Dlouhodobě působící parenterální penicilin indikovaný k léčbě středně závažných infekcí způsobených mikroorganismy citlivými na penicilin G. Pouze intramuskulární podání.
Dospělí: Hluboká intramuskulární injekce pouze do horního vnějšího kvadrantu hýždě.
Kojenci a malé děti: Doporučuje se intramuskulární injekce do midlaterálního aspektu stehna.
Penicilin G benzathin (Bicilin LA)
Zasahuje do syntézy mukopeptidů buněčné stěny během aktivního množení, což vede k baktericidní aktivitě. Dlouhodobě působící depotní forma penicilinu G. Vzhledem k prodloužené hladině v krvi se někteří autoři domnívají, že se jedná o DOC. Jiní dávají přednost každodenním injekcím s krátkodobě působícím penicilinem.
Penicilin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Inhibuje biosyntézu mukopeptidu buněčné stěny a je účinný během fáze aktivního množení. Neadekvátní koncentrace mohou vyvolat pouze bakteriostatické účinky.
Erythromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternativa pro pacienty alergické na penicilin (i když ne DOC).
Tento lék může inhibovat syntézu proteinů závislých na RNA stimulací disociace peptidyl t-RNA z ribozomů. Inhibuje růst bakterií.
U dětí určuje správné dávkování věk, váha a závažnost infekce. Pokud je požadováno podávání dávky, může být každých 12 hodin užita poloviční celková denní dávka. U závažnějších infekcí může být dávka zdvojnásobena.
Protizánětlivé látky
Tyto látky inhibují zánět, aby se zabránilo destrukci kloubů a srdce.
Aspirin (ascriptin, aspirin pufrovaný Bayerem, Ecotrin)
K léčbě mírné až středně silné bolesti a bolesti hlavy. Považován za první DOC pro léčbu artritidy způsobené akutní revmatickou horečkou (ARF).
Glukokortikosteroidy
Tato činidla vykazují protizánětlivé (glukokortikoidní) a zadržující soli (mineralokortikoidní) vlastnosti. Glukokortikoidy mají hluboké a rozmanité metabolické účinky. Tato činidla také modifikují imunitní reakci těla na různé podněty.
Prednison (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Pacienti s karditidou vyžadují prednison. Cílem je snížit zánět myokardu. Může snížit zánět zvrácením zvýšené kapilární permeability a potlačením aktivity PMN. Po 2-3 týdnech může být dávka zužována, každý týden snížena o 25%.
Neuroleptika
Tito agenti se používají pro chorea spojenou s ARF.
Haloperidol (Haldol)
Blokátor dopaminových receptorů používaný k nepravidelným spazmodickým pohybům končetin nebo obličejových svalů.
Pozitivní inotropní látky
Digoxin může být indikován u pacientů s městnavým srdečním selháním.
Digoxin (lanoxin)
Působí přímo na srdeční sval a zvyšuje systolické kontrakce myokardu. Jeho nepřímé akce vedou ke zvýšení aktivity nervu karotického sinu a ke zvýšení sympatického odnětí při jakémkoli daném zvýšení průměrného arteriálního tlaku.
.