Subendokardiální infarkt myokardu je srdeční infarkt, při kterém je odumírání buněk srdečního svalu omezeno na nejvnitřnější vrstvu stěny levé komory. Tato vrstva leží přímo pod endokardem – tenkou membránou, která vystýlá srdeční komory. Poškození nezasahuje do celé tloušťky stěny komory. Z tohoto důvodu se tento stav často označuje jako netransmurální infarkt. V moderní klinické praxi se většina případů subendokardiálního infarktu léčí pod diagnózou infarktu myokardu bez elevace ST (NSTEMI).
Proč je subendokardium zranitelné
Vnitřní vrstva srdeční stěny je oblastí nejcitlivější na nedostatek kyslíku. Tuto zranitelnost vysvětluje několik anatomických a fyziologických faktorů.
- Tlak uvnitř levé komory je nejvyšší ve vnitřní vrstvě stěny, takže napětí stěny je zde největší a spotřeba kyslíku vysoká.
- Malé krevní cévy vedou od vnějšího povrchu srdce směrem dovnitř. Vnitřní vrstva je proto poslední oblastí, do které se dostává krev, a má nejdelší vzdálenost pro přísun kyslíku.
- Během systoly stahující se sval stlačuje malé cévy ve vnitřní vrstvě. Většina průtoku krve do této oblasti probíhá během diastoly.
- Vnitřní vrstva má ve srovnání s vnější vrstvou jen málo kolaterálních cév.
V důsledku těchto faktorů může mírné snížení prokrvení nebo zvýšená spotřeba kyslíku poškodit subendokard, zatímco vnější vrstvy zůstávají zdravé. Krátká diastola, například při velmi rychlém srdečním rytmu, nebo nízký diastolický krevní tlak tento problém ještě zhoršují.
Příčiny a mechanismy vedoucí k subendokardiálnímu infarktu myokardu
K subendokardiálnímu infarktu vedou dva hlavní mechanismy.
Prvním mechanismem je problém v koronárních tepnách, známý jako infarkt myokardu typu 1. Plak v koronární tepně praskne nebo se rozpadne a vytvoří se krevní sraženina. Pokud sraženina tepnu zablokuje pouze částečně, nebo pokud ji zablokuje na krátkou dobu a poté se rozpustí, dojde k poškození pouze vnitřní vrstvy stěny komory. Podobný účinek má i závažné zúžení několika koronárních tepen nebo levé hlavní koronární tepny.
Druhým mechanismem je nerovnováha mezi přísunem kyslíku a jeho spotřebou, známá jako infarkt myokardu typu 2. Koronární tepny mohou být pouze mírně zúžené nebo dokonce normální. Mezi běžné spouštěče patří:
- těžká anémie
- dlouhotrvající nízký krevní tlak nebo šok
- poruchy rychlého srdečního rytmu, jako je fibrilace síní s rychlou komorovou frekvencí
- těžká aortální chlopňová stenóza
- výrazné zesílení srdečního svalu (hypertrofie)
- nízká hladina kyslíku v krvi v důsledku onemocnění plic
- závažná infekce (sepse)
- spazmus koronární tepny.
Mezi rizikové faktory pro základní ischemickou chorobu srdeční patří vysoký krevní tlak, cukrovka, kouření, vysoká hladina cholesterolu, obezita, pokročilý věk, výskyt časných srdečních onemocnění v rodinné anamnéze a chronické onemocnění ledvin.
Příznaky subendokardiálního infarktu myokardu
Příznaky subendokardiálního infarktu jsou podobné příznakům jiných typů srdečního infarktu. Typickými příznaky jsou pocit tlaku nebo svírání na hrudi, bolest vyzařující do paže, čelisti, krku nebo zad, dušnost, pocení, nevolnost a neobvyklá únava. Ženy, starší lidé a osoby s cukrovkou častěji uvádějí atypické příznaky, jako je dušnost bez bolesti na hrudi, nepříjemné pocity v horní části břicha nebo únava.
U infarktu myokardu typu 2 jsou příznaky základního onemocnění, jako je infekce nebo anémie, často výraznější než příznaky srdečního infarktu.
Diagnostika
Diagnóza se opírá o anamnézu, elektrokardiogram (EKG) a krevní vyšetření.
EKG často vykazuje depresi segmentu ST, inverzi vlny T nebo obojí. Výsledek EKG může být zpočátku i normální, proto je důležité provádět opakovaná měření. Rozsáhlá deprese segmentu ST spolu s elevací segmentu ST ve svodu aVR může naznačovat závažné zúžení levé hlavní koronární tepny nebo několika koronárních tepen.
Klíčovým krevním markerem je srdeční troponin. Nárůst a pokles troponinu nad 99. percentil referenčního rozmezí spolu s příznaky nedostatku kyslíku potvrzují infarkt myokardu. Mnohé nemocnice používají vysoce citlivé testy na troponin s opakovanými měřeními v průběhu několika hodin. Je-li hladina troponinu v normě a bolest na hrudi má ischemický charakter, jedná se spíše o diagnózu nestabilní anginy pectoris než o infarkt.
Další vyšetření pomáhají zjistit příčinu a změřit rozsah poškození:
- Echokardiografie může odhalit oblasti se sníženou pohyblivostí stěny a posoudit čerpací funkci srdce.
- Koronární angiografie ukazuje umístění a závažnost zúžení tepen.
- Magnetická rezonance srdce může ukázat přesný rozsah poškození a odlišit infarkt od jiných příčin zvýšení troponinu, jako je například myokarditida.
- Krevní testy na hemoglobin, funkci ledvin, funkci štítné žlázy a infekci mohou odhalit spouštěče infarktu typu 2.
Léčba subendokardiálního infarktu myokardu
Léčba závisí na mechanismu vzniku a na riziku pacienta. Lékaři používají rizikové skóre, jako je například skóre GRACE, aby rozhodli, jak rychle je nutný invazivní zákrok.
U infarktu typu 1 zahrnuje standardní léčba:
- antiagregační léky, obvykle aspirin v kombinaci s druhým lékem ze skupiny inhibitorů P2Y12
- antikoagulancia, jako je heparin, během akutní fáze
- léky proti angině pectoris a na ochranu srdce, jako jsou beta-blokátory
- statiny ke snížení hladiny cholesterolu
- včasnou nebo urgentní koronární angiografii, po které následuje implantace stentu nebo bypass, jsou-li zjištěny vhodné léze.
Pacienti s přetrvávající bolestí, nestabilním srdečním rytmem, srdečním selháním nebo hemodynamickou nestabilitou vyžadují okamžitou invazivní léčbu. Ostatní pacienti obvykle podstoupí angiografii do 24 až 72 hodin.
U infarktu typu 2 je hlavním cílem léčba příčiny. Příkladem je krevní transfuze při těžké anémii, regulace frekvence při rychlém srdečním rytmu, léčba infekce, podávání kyslíku při hypoxémii a pečlivá kontrola krevního tlaku. Antiagregační léčba a angiografie se používají pouze v případě podezření na ischemickou chorobu srdeční.
Po akutní fázi pacienti dostávají dlouhodobou preventivní léčbu. Nezbytnou součástí léčebného plánu je kardiologická rehabilitace, odvykání kouření, zdravá strava, pravidelná fyzická aktivita a dobrá kontrola krevního tlaku, cholesterolu a hladiny cukru v krvi.
Prognóza
V krátkodobém horizontu je riziko úmrtí často nižší než u rozsáhlého transmurálního infarktu, protože je poškozeno méně srdečního svalu. Dlouhodobá prognóza však není lepší. Pacienti se subendokardiálním infarktem jsou obvykle starší, trpí rozsáhlejším onemocněním koronárních tepen a mají více dalších onemocnění. U mnoha z nich dochází v následujících letech k častým opakovaným infarktům, srdečnímu selhání a úmrtí. Včasná diagnóza, kompletní léčba ischemické choroby srdeční a důsledná preventivní terapie zlepšují prognózu.
