Vagální manévry pro supraventrikulární tachykardii

Pro usnadnění běžné srdeční abnormality mohou pacienti nebo lékaři provést řadu technik, je však třeba postupovat opatrně.

Supraventrikulární tachykardie (SVT) je běžná srdeční abnormalita, která se projevuje rychlou srdeční frekvencí. SVT je obecný termín používaný pro jakoukoli tachykardii vznikající nad komorami, která zahrnuje síňovou tkáň nebo atrioventrikulární (AV) uzlovou tkáň. Tato porucha srdečního rytmu se může objevit u zdravých jedinců a může zahrnovat příznaky jako bolest na hrudi, palpitace, dušnost, pocení, pocit slabosti a vzácně i bezvědomí. Výskyt SVT je přibližně 35 případů na 100 000 pacientů s prevalencí 2,25 případů na 1 000 v běžné populaci.

Léčba SVT obvykle zahrnuje kombinaci vagálních manévrů (VM), léků nebo elektrické terapie. Použití VM jako nástroje pro správu první linie pro návrat SVT jak v urgentní medicíně, tak v přednemocniční pohotovostní péči vyžaduje neustálé zkoumání a zdokonalování, aby bylo možné definovat její vhodnost i účinnost.

Abychom pochopili, jak vagový manévr pracuje na zpomalení nebo ukončení rychlé srdeční frekvence, je důležité porozumět patofyziologii, která je základem SVT. SVT je rychlý srdeční rytmus, který vzniká v komorách nad komorami. SVT může nastat z různých důvodů, jako jsou strukturální abnormality a srdeční selhání. Použití VM pro správu SVT také vyžaduje definování toho, co představuje supraventrikulární arytmii a jak to lze účinně ukončit zvýšenou refrakterností myokardu. Existuje několik klasifikací SVT, založených na elektrické dráze, která je převzata z atria:

Atrioventrikulární nodální reentrantní tachykardie (AVNRT) – Toto je nejčastěji se vyskytující paroxysmální SVT. Pacienti s AVNRT prokazují duální atrioventrikulární uzlové vstupy s různými elektrofyziologickými vlastnostmi, rychlou a pomalou cestou, která působí jako dvě končetiny reentrantního okruhu. Vstupy rychlé cesty poblíž kompaktního AV uzlu a vstupy pomalé cesty poblíž os koronárního sinu.

Atrioventrikulární reentrantní tachykardie (AVRT) – Mechanismus AVRT se liší v existenci pomocných drah (svazky Kenta). Tyto vodivé doplňkové cesty procházejí atrioventrikulárním septem a zajišťují tak větší okruh pro opětovný vstup, i když ten, který prochází AV uzlem a je podobně ovlivněn zvýšeným vagálním tónem.

Nervový vagus dodává parasympatická motorická vlákna do myokardu. VM zahrnují různé techniky používané ke stimulaci aortálních baroreceptorů umístěných ve stěnách aortálního oblouku a uvnitř krčních těl. Tyto receptory spouštějí zvýšení vagálního tónu, který stimuluje reakci bradykardie na úrovni AV uzlu. To působí na prodloužení žáruvzdornosti uzlové tkáně a narušení okruhu zpětného vstupu.

Vagální manévrovací techniky

V medicíně bylo použito více variací VM. Mezi tyto techniky patří:

• Kašel: Kašel vytváří stejnou fyziologickou odezvu jako snášení (viz níže), ale může být snazší ho provést. Kašel musí být silný a trvalý (tj. Jediný kašel pravděpodobně nebude účinný při ukončení arytmie).
• Chladný stimul do obličeje: Tato technika zahrnuje ponoření obličeje pacienta do ledově studené vody. Alternativní metody zahrnují umístění ledového obkladu na obličej nebo žínku namočenou v ledové vodě. Chladné podněty na obličej by měly trvat asi 10 sekund. Tato akce vytváří fyziologickou odezvu podobnou člověku ponořenému ve studené vodě (potápěčský reflex).
• Karotická masáž: Tato technika se provádí s krkem pacienta v prodloužené poloze, přičemž hlava je odvrácena od masírované strany. Masírovat lze pouze jednu stranu najednou. Tlak je vyvíjen pod úhlem čelisti jemným kruhovým pohybem po dobu asi 10 sekund. Pacient by měl být po celou dobu sledován. Tato technika se nedoporučuje pro všechny. Pacienti, kteří mají například stenózu krční tepny a kouří v anamnéze, nemusí být vhodnými kandidáty na zákrok.
• Dávení: Dávení stimuluje nervus vagus a může zastavit epizodu SVT. Depresor jazyka je krátce vložen do úst pacienta, dotýká se zadní části krku, což způsobuje, že osoba reflexivně zvrací. Dávivý reflex stimuluje vagový nerv.
• Omezení: Tato technika, která se lékařsky označuje jako manévr valsalvy, je jedním z nejběžnějších způsobů stimulace nervu vagus. Pacient je instruován, aby se snášel, jako by měl pohyb střev. Ve skutečnosti pacient expiruje proti uzavřenému hlasivku. Alternativním způsobem, jak provést manévr s valsalvou, je říct pacientovi, aby po dobu 15–20 sekund foukal skrz uzavřenou slámu nebo hlaveň 10 ml injekční stříkačky. Tyto manévry zvyšují nitrohrudní tlak a stimulují vagový nerv.

Čtyři fáze manévru valsalvy

První vysvětlení procesu použití valsalvského manévru popsal v roce 1936 Hamilton a kol. a pro svou přesnost je uznáván dodnes. Popsali čtyři fáze, ke kterým dochází při pokusu o manévr:

1. Přechodné zvýšení aortálního tlaku a kompenzační snížení srdeční frekvence v důsledku zvýšeného nitrohrudního tlaku generovaného během předčasného zadržování dechu a námahy proti definovanému odporu.
2. Konec přechodného období se snížením aortálního tlaku (a doprovodnou stimulací baroreceptorů) a zvýšením srdeční frekvence.
3. Konec přetěžovací fáze manévru se snížením aortálního tlaku a kompenzačním zvýšením srdeční frekvence (pozdě ve fázi 3).
4. Zvýšený žilní návrat vedoucí ke zvýšení aortálního tlaku a kompenzačnímu snížení srdeční frekvence (návrat k klidové srdeční frekvenci pozdě ve fázi).

Patofyziologický základ působení čtyř fází manévru je založen na povaze zvýšené refrakternosti AV uzlové tkáně, zejména na účinku vagové aktivity. K tomuto účinku dochází prostřednictvím zvýšeného nitrohrudního tlaku vedoucího k stimulaci baroreceptorů, jak je prokázáno prostřednictvím odpovědí na srdeční frekvenci a krevní tlak.

Nejlepší dostupné důkazy v současnosti, konkrétně práce Taylora a Wonga (2004), podporují následující tři kritéria v modelu založeném na důkazech praxe valsalvského manévru pro reverzi SVT v prostředí nouzové péče:

1. Pozice na zádech – maximální citlivosti baroreflexu je dosaženo v poloze na zádech, synkopa a další vedlejší účinky budou pravděpodobněji pozorovány u pacientů vsedě nebo ve stoje.
2. 15sekundové trvání napětí – běžně používané doby jsou 15 a 20 sekund, přičemž první je doporučeno pro nouzové nastavení a delší doba je doporučena pro diagnostické nastavení. Celkově musí být doba maximální, aby maximalizovala autonomní odpověď a aby byla pacientem snesitelná, aby byla účinná.
3. Intrathorakální / intraorální tlak (otevřená glottis) 40 mmHg – studie naznačují, že hladiny tlaku 30 mmHg nebo nižší jsou neúčinné při vytváření vhodné vagální reakce nebo že hladiny tlaku nad 50 mmHg pravděpodobně povedou k nástupu vedlejších účinků, jako je krvácení do sítnice nebo mrtvice. Je podporováno použití 40 mmHg jako bezpečného tlaku.

Opatření

Pacienti by měli být před pokusem o poučení, jak správně provádět VM. Karotická masáž se navíc doporučuje pouze vybraným pacientům a může ji provádět pouze lékař.

Je nezbytné si uvědomit, že není vždy vhodné, aby se pacient pokusil o VM. Například pokud má pacient SVT a je nestabilní, VM může oddálit definitivní léčbu, jako je kardioverze. Některé potenciální komplikace zahrnují závratě a arytmii pocházející z komor.

Většinu pacientů lze snadno naučit, jak provádět VM, a lze je provádět téměř kdekoli. Pokud lékař zajistí, že pacient je vhodným kandidátem na VM, může být pacientovi v některých situacích nařízeno provést manévry doma.

Správa SVT pomocí VM se spoléhala na staletý postup, který prošel v průběhu času pouze drobnými úpravami. Identifikace konkrétních typů nodální reentrantní tachykardie může s dalším výzkumem zjistit, který SVT rytmus se může nejlépe vrátit pomocí VM v časných stádiích arytmie. Další přednemocniční a pohotovostní výzkum může poskytnout praktikám VM přínos tím, že zkoumá trvání symptomů a úspěšnost reverze, vhodnou dobu restituce mezi pokusy o VM a počet pokusů o VM, které před jiným terapeutickým zásahem produkují maximální účinek reverze.