| Kachexie | |
|---|---|
| Ostatní jména | Syndrom plýtvání |
 |
|
| Procesy a mechanismy související s kachexií spojenou s rakovinou | |
| Specialita | Onkologie, interní lékařství, fyzikální lékařství a rehabilitace |
| Příznaky | náhlá ztráta hmotnosti, změněné stravovací signály |
| Prognóza | velmi špatné |
| Frekvence | 1% |
| Úmrtí | 1,5 až 2 miliony lidí ročně |
Kachexie je komplexní syndrom spojený se základním onemocněním způsobujícím pokračující úbytek svalové hmoty, který není zcela zvrácen pomocí doplňků výživy. Řada nemocí může způsobit kachexii, nejčastěji rakovinu, městnavé srdeční selhání, chronickou obstrukční plicní nemoc, chronické onemocnění ledvin a AIDS. Systémový zánět z těchto stavů může způsobit škodlivé změny metabolismu a složení těla. Na rozdíl od úbytku hmotnosti z nedostatečného kalorického příjmu způsobuje kachexie většinou úbytek svalové hmoty místo úbytku tuku. Diagnóza kachexie může být obtížná kvůli nedostatku dobře zavedených diagnostických kritérií. Kachexie se může zlepšit při léčbě základního onemocnění, ale jiné léčebné přístupy mají omezený přínos. Kachexie je spojena se zvýšenou úmrtností a špatnou kvalitou života.
Co způsobuje kachexii?
Kachexie může být způsobena různými zdravotními stavy, ale je nejčastěji spojována s rakovinou v konečném stadiu, známou jako rakovinová kachexie. Asi 50% všech pacientů s rakovinou trpí kachexií. Pacienti s rakovinou horní části gastrointestinálního traktu a pankreatu mají nejvyšší frekvenci rozvoje kachexického příznaku. Prevalence kachexie stoupá v pokročilejších stadiích a odhaduje se, že postihuje 80% terminálních pacientů s rakovinou.
Městnavé srdeční selhání, AIDS, chronická obstrukční plicní nemoc a chronické onemocnění ledvin jsou další stavy, které často způsobují kachexii. Kachexie může být také výsledkem pokročilých stadií cystické fibrózy, roztroušené sklerózy, onemocnění motorických neuronů, Parkinsonovy choroby, demence, tuberkulózy, atrofie více systémů, otravy rtutí, Crohnovy choroby, revmatoidní artritidy a celiakie a dalších systémových onemocnění.
Mechanismus kachexie
Přesný mechanismus, ve kterém tyto nemoci způsobují kachexii, je špatně znám a je pravděpodobně multifaktoriální s různými cestami onemocnění. Zdá se, že zánětlivé cytokiny hrají ústřední roli, včetně TNF (který se také přezdívá „kachexin“ nebo „kachektin“), interferonu gama a interleukinu 6. Bylo prokázáno, že TNF má přímý katabolický účinek na kosterní sval a tukovou tkáň prostřednictvím ubikvitinového proteazomu. cesta. Tento mechanismus zahrnuje tvorbu reaktivních forem kyslíku, což vede k upregulaci transkripčního faktoru NF-kB. NF-kB je známý regulátor genů, které kódují cytokiny a receptory cytokinů. Zvýšená produkce cytokinů indukuje proteolýzu a rozklad myofibrilárních proteinů. Systémový zánět také způsobuje sníženou syntézu proteinů inhibicí dráhy Akt / mTOR.
Přestože za zvýšení cirkulujících cytokinů může být odpovědných mnoho různých tkání a typů buněk, důkazy naznačují, že samotné nádory jsou důležitým zdrojem faktorů, které mohou podporovat kachexii u rakoviny. Molekuly odvozené od nádoru, jako je faktor mobilizující lipidy, faktor vyvolávající proteolýzu a mitochondriální rozpojovací proteiny, mohou indukovat degradaci proteinů a přispívat k kachexii. Nekontrolovaný zánět v kachexii může vést ke zvýšené klidové rychlosti metabolismu, což dále zvyšuje nároky na bílkoviny a zdroje energie.
Existují také důkazy o změně v regulačních smyčkách krmení v kachexii. Vysoké hladiny leptinu, hormonu vylučovaného adipocyty, blokují uvolňování neuropeptidu Y, který je nejúčinnějším peptidem stimulujícím krmení v hypotalamické orexigenní síti, což vede ke sníženému příjmu energie navzdory vysoké metabolické poptávce po živinách.
Diagnóza kachexie
Diagnostické pokyny a kritéria byla navržena teprve nedávno, a to navzdory prevalenci kachexie a různým kritériím, mezi primární rysy kachexie patří progresivní vyčerpání svalové a tukové hmoty, snížený příjem potravy, abnormální metabolismus sacharidů, bílkovin a tuků, snížená kvalita života a zvýšené fyzické postižení.
Historicky byly změny tělesné hmotnosti používány jako primární metriky kachexie, včetně nízkého indexu tělesné hmotnosti a nedobrovolného úbytku hmotnosti o více než 10%. Samotné použití hmotnosti je omezeno přítomností edému, nádorové hmoty a vysokou prevalencí obezity v běžné populaci. Kritéria založená na hmotnosti nezohledňují změny ve složení těla, zejména úbytek svalové hmoty.
Ve snaze zahrnout širší hodnocení zátěže kachexie byla navržena diagnostická kritéria využívající kromě váhy také laboratorní metriky a příznaky. Kritéria zahrnovala úbytek hmotnosti nejméně 5% za 12 měsíců nebo nízký index tělesné hmotnosti (méně než 22 kg / m2) s minimálně třemi z následujících znaků: snížená svalová síla, únava, anorexie, nízký index beztučnosti nebo abnormální biochemie (zvýšené zánětlivé markery, anémie, nízký sérový albumin). U pacientů s rakovinou je kachexie diagnostikována z neúmyslného úbytku hmotnosti o více než 5%. U pacientů s rakovinou s indexem tělesné hmotnosti nižším než 20 kg / m2, kachexie je diagnostikována po neúmyslném úbytku hmotnosti o více než 2%. Dále může být diagnostikována pomocí sarkopenie nebo ztráty hmoty kosterního svalstva.
Laboratorní markery se používají při hodnocení lidí s kachexií, včetně albuminu, prealbuminu, C-reaktivního proteinu nebo hemoglobinu. Laboratorní metriky a mezní hodnoty však nejsou standardizovány podle různých diagnostických kritérií. Reaktanty akutní fáze (IL-6, IL-1b, tumor nekrotizující faktor-a, IL-8, interferon-g) se někdy měří, ale špatně korelují s výsledky. Neexistují žádné biomarkery, které by identifikovaly osoby s rakovinou, u kterých se může vyvinout kachexie.
Ve snaze lépe klasifikovat závažnost kachexie bylo navrženo několik skórovacích systémů, včetně Cachexia Staging Score (CSS) a Cachexia Score (CASCO). CSS bere v úvahu úbytek hmotnosti, subjektivní hlášení svalové funkce, výkonnostní stav, ztrátu chuti k jídlu a laboratorní změny pro kategorizaci pacientů na nekachexii, pre-kachexii, kachexii a refrakterní kachexii. Cachexia SCOre (CASCO) je další ověřené skóre, které zahrnuje hodnocení úbytku a složení tělesné hmotnosti, zánětu, metabolických poruch, imunosuprese, fyzické výkonnosti, anorexie a kvality života.
Hodnocení změn ve složení těla je omezeno obtížností při měření svalové hmoty a zdraví neinvazivním a nákladově efektivním způsobem. Bylo zkoumáno zobrazování s kvantifikací svalové hmoty včetně bioelektrické impedanční analýzy, počítačové tomografie, rentgenové absorpciometrie s dvojí energií (DEXA) a zobrazování magnetickou rezonancí, ale nejsou široce používány.
Definice kachexie
Identifikace, léčba a výzkum kachexie byly historicky omezeny nedostatkem široce přijímané definice kachexie. V roce 2011 přijala mezinárodní konsenzuální skupina definici kachexie jako „multifaktoriální syndrom definovaný pokračující ztrátou hmoty kosterního svalstva (se ztrátou tukové hmoty nebo bez ní), kterou lze konvenční nutriční podporou částečně, ale ne zcela zvrátit“.
Kachexie se liší od úbytku hmotnosti v důsledku podvýživy od malabsorpce, mentální anorexie nebo anorexie v důsledku závažné depresivní poruchy. Úbytek hmotnosti z nedostatečného kalorického příjmu obecně způsobí úbytek tuku před úbytkem svalové hmoty, zatímco kachexie způsobí především úbytek svalové hmoty. Kachexie se také liší od sarkopenie nebo ztráty svalové hmoty související s věkem, i když často existují současně.
Léčba kachexie
Léčba kachexie závisí na základní příčině, obecné prognóze a potřebách postižené osoby. Nejúčinnějším přístupem k kachexii je léčba základního chorobného procesu. Příkladem je snížení kachexie z AIDS vysoce aktivní antiretrovirovou terapií. To však často není možné nebo možná neadekvátní pro zvrácení syndromu kachexie u jiných onemocnění. Přístupy ke zmírnění ztráty svalové hmoty zahrnují cvičení, nutriční terapie a léky.
Cvičení
Pro léčbu kachexie se doporučuje léčba, která zahrnuje pravidelné fyzické cvičení, kvůli pozitivním účinkům cvičení na kosterní svalstvo. Jedinci s kachexií obecně uvádějí nízkou úroveň fyzické aktivity a jen málo z nich se věnuje cvičením kvůli nízké motivaci ke cvičení a přesvědčení, že cvičení může zhoršit jejich příznaky nebo způsobit újmu.
Léky
Léky stimulující chuť k jídlu se používají k léčbě kachexie ke zvýšení příjmu potravy, ale nejsou účinné při zastavení úbytku svalstva a mohou mít škodlivé vedlejší účinky. Mezi stimulanty chuti k jídlu patří glukokortikoidy, kanabinoidy nebo progestiny, jako je megestrol-acetát. Antiemetika jako 5-HT3 antagonisté se také běžně používají při kachexii rakoviny, pokud je nauzea výrazným příznakem.
Anabolické androgenní steroidy, jako je oxandrolon, mohou být při kachexii prospěšné, ale jejich užívání se doporučuje po dobu maximálně dvou týdnů, protože delší doba léčby zvyšuje vedlejší účinky. Zatímco předběžné studie naznačují, že thalidamid může být užitečný, Cochraneova revize nenalezla žádné důkazy pro informované rozhodnutí o použití tohoto léku u pacientů s rakovinou s kachexií.
Výživa
Zvýšená rychlost metabolismu a potlačení chuti k jídlu běžné v kachexii mohou způsobit úbytek svalové hmoty. Studie využívající suplementaci bílkovin s vysokým obsahem kalorií naznačují, že lze dosáhnout alespoň stabilizace hmotnosti, i když v těchto studiích nebylo pozorováno zlepšení libové tělesné hmotnosti.
Doplňky
Bylo zkoumáno, že podávání exogenních aminokyselin slouží jako metabolické palivo šetřící bílkoviny tím, že poskytuje substráty jak pro metabolismus svalů, tak pro glukoneogenezi. Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem, leucin a valin, mohou mít potenciál v inhibici nadměrné exprese drah rozpadu proteinu. Aminokyselina glutamin se používá jako součást perorálních doplňků k zvrácení kachexie u lidí s pokročilým nádorovým onemocněním nebo HIV / AIDS.
β-hydroxy β-methylbutyrát (HMB) je metabolit leucinu, který působí jako signální molekula ke stimulaci syntézy bílkovin. Studie prokázaly pozitivní výsledky pro chronické plicní onemocnění, zlomeniny kyčle a kachexii související s AIDS a rakovinou. Mnoho z těchto klinických studií však používalo HMB jako součást kombinované léčby s glutaminem, argininem, leucinem, vyšším obsahem bílkovin a / nebo vitamínů, což omezuje hodnocení účinnosti samotného HMB.
Epidemiologie
Přesné epidemiologické údaje o prevalenci kachexie chybí kvůli měnícím se diagnostickým kritériím a nedostatečné identifikaci osob s touto poruchou. Odhaduje se, že kachexie z jakéhokoli onemocnění postihuje více než 5 milionů lidí ve Spojených státech. Prevalence kachexie roste a odhaduje se na přibližně 1% populace. Prevalence je v Asii nižší, ale vzhledem k větší populaci představuje podobnou zátěž. Kachexie je také významným problémem v Jižní Americe a Africe.
Nejčastějšími příčinami kachexie ve Spojených státech podle prevalence populace jsou: 1) CHOPN, 2) srdeční selhání, 3) rakovinová kachexie, 4) chronické onemocnění ledvin. Prevalence kachexie se u lidí s rakovinou pohybuje v rozmezí 15–60%, u konečné rakoviny se zvyšuje na odhadovaných 80%. Tato široká škála je přičítána rozdílům v definici kachexie, variabilitě v populacích s rakovinou a načasování diagnózy. Přestože prevalence kachexie u lidí s CHOPN nebo srdečním selháním je nižší (odhaduje se na 5% až 20%), velký počet lidí s těmito stavy dramaticky zvyšuje celkovou zátěž kachexií.
Kachexie přispívá k významné ztrátě funkce a využití zdravotní péče. Odhady využívající národní vzorek hospitalizovaných pacientů ve Spojených státech naznačují, že kachexie představovala v roce 2016 177 640 pobytů v nemocnici. Kachexie je považována za bezprostřední příčinu úmrtí mnoha lidí s rakovinou, odhaduje se mezi 22–40%.
.