Medicare Appeals: Jak proces funguje a kdy jej použít

Co je odvolání Medicare?

Jako člen Medicare máte určitá chráněná práva k zajištění přístupu ke zdravotní péči, kterou potřebujete.

Jedním z nich je právo jednat, pokud nesouhlasíte s rozhodnutím o pokrytí Medicare. Toto se nazývá odvolání a můžete jej použít pro obavy týkající se každé části Medicare, včetně:

• Medicare část A, což je nemocniční pojištění

• Medicare část B, což je zdravotní pojištění

• Medicare Part C, také nazývaná Medicare Advantage

• Medicare Part D, což je pokrytí léků na předpis

Odvolání můžete použít v několika různých situacích, jako je odmítnutí krytí pro test nebo službu nebo pokud vám bude účtován poplatek z prodlení, o kterém si myslíte, že jde o chybu.

Bez ohledu na situaci budete muset svůj případ dokázat Medicare.

To znamená, že budete muset shromáždit zdokumentované důkazy od svého lékaře nebo jiných poskytovatelů zdravotní péče, které podpoří váš důvod k odvolání. Odešlete to společnosti Medicare spolu s formulářem odvolání.

Odvolací proces má pět úrovní. Každá úroveň je jiný proces kontroly s jiným harmonogramem. Na každé úrovni budete muset požádat o odvolání.

Pokud je vaše odvolání úspěšné na první úrovni nebo pokud souhlasíte s odůvodněním zamítnutí vašeho odvolání ze strany Medicare, můžete se tam zastavit. Pokud však bylo vaše odvolání zamítnuto a vy nesouhlasíte s odůvodněním, můžete přejít na další úroveň.

Kdy bych podal odvolání?

Existují dva hlavní případy, kdy můžete podat odvolání Medicare:

• když Medicare odmítne nebo ukončí vaše krytí pro službu nebo položku
• pokud vám byla účtována pokuta, která byla přidána k vašemu měsíčnímu pojistnému

Odmítnutí krytí

Můžete podat odvolání, pokud Medicare učinila rozhodnutí o vašem pokrytí, o kterém si myslíte, že je chybné. Pokud bude vaše odvolání úspěšné, bude rozhodnutí zrušeno nebo změněno.

Mezi doby, kdy se můžete odvolat, patří situace, kdy:

• Byla vám odepřena předchozí autorizace pro položku, službu nebo předpis, které by podle vás měly být kryty.
• Bylo vám odepřeno krytí pro položku, službu nebo předpis, které jste již obdrželi a myslíte si, že by měly být kryty.
• Za krytou položku, službu nebo předpis vám byla účtována vyšší částka, než si myslíte, že je přesné.
• Váš tarif přestal platit za položku, službu nebo předpis, o kterých si myslíte, že jsou stále nutné.
• Byla vám účtována pokuta za pozdní registraci, ale měli jste předchozí krytí.
• Byla vám vyměřena měsíční částka úpravy související s příjmem (IRMAA), kterou si myslíte, že není přesná.

Existuje několik důvodů, proč vám Medicare může odmítnout krytí, včetně:

• Vaše položka, služba nebo předpis nejsou z lékařského hlediska nezbytné.
• Nesplňujete podmínky způsobilosti k tomu, abyste měli pokrytou položku, službu nebo předpis.
• Medicare nikdy nepokrývá předmět, službu nebo předpis.

Nebudete moci získat pokrytí, dokonce ani s odvoláním, pokud je to něco, co Medicare nikdy nepokrývá.

Pokud si však myslíte, že váš předmět, služba nebo test jsou z lékařského hlediska nezbytné nebo že požadavky splňujete, můžete se odvolat. Vaše odvolání bude obsahovat důvod, proč si myslíte, že Medicare učinila špatné rozhodnutí o pokrytí.

Příklad 1

Řekněme, že jste byli na fyzioterapii a dostali jste oznámení, že Medicare to již nebude pokrývat. V tomto případě mohl Medicare dojít k závěru, že vaše fyzikální terapie již není z lékařského hlediska nezbytná.

Pokud se vy a váš lékař domníváte, že stále potřebujete fyzikální terapii, můžete nechat svého lékaře ověřit lékařskou nezbytnost. Tento dokument byste poskytli při podání odvolání.

Příklad 2

Existují některé testy, screeningy a preventivní péče, které Medicare pokryje na 100 procent, když splníte určité požadavky.

Řekněme, že jste dostali každoroční očkování proti chřipce, které je obvykle plně hrazeno. Později jste obdrželi účet na částku 20 procent části B spoluúčasti. Můžete se proti obvinění odvolat. Museli byste prokázat, že jste splnili požadavky, aby byla vakcína 100% pokryta.

Penalty

Můžete se také odvolat proti rozhodnutím, která ovlivňují vaše měsíční pojistné. To zahrnuje veškeré sankce za pozdní registraci, které vám byly účtovány při registraci do části B nebo části D.

Medicare účtuje pokutu za pozdní registraci, pokud se nezaregistrujete do části B nebo části D, když jste poprvé způsobilí nebo máte podobné adekvátní krytí.

Pokud jste měli pokrytí z jiného zdroje, jako je zdravotní plán zaměstnavatele, ale přesto vám byla účtována pokuta z prodlení, můžete se odvolat. Budete muset prokázat, že jste měli pokrytí srovnatelné s Medicare částí B nebo částí D, abyste se vyhnuli těmto sankcím.

Vaše pojistné může být také ovlivněno částkou IRMAA, která vám byla vyměřena za část B nebo část D. IRMAA jsou přidané přirážky, které zaplatíte navíc k prémii za část B nebo část D. Jsou přiděleny na základě vašich příjmů a zdrojů, jak je uvedeno ve vašem daňovém přiznání před 2 lety.

Pokud si myslíte, že Medicare nezhodnotil váš příjem přesně, můžete se odvolat proti IRMAA.

Jaký je postup při podání odvolání?

Máte 120 dní od zamítnutí nebo trestu Medicare na podání odvolání.

Medicare vám dá písemně vědět, pokud vaše krytí bylo odepřeno nebo vám byl uložen trest. V oznámení, které obdržíte, budete informováni o krocích, které můžete podniknout k podání odvolání.

V několika případech podáte to, čemu se říká rychlé odvolání. Rychlé odvolání se uplatní, když budete informováni, že Medicare již nebude pokrývat péči, která je:

• v nemocnici
• v kvalifikovaném pečovatelském zařízení
• v rehabilitačním zařízení
• v hospici
• agenturou domácí zdravotní péče

Pokud si myslíte, že jste propuštěni příliš brzy, můžete se proti tomuto oznámení odvolat.

Vaše oznámení vám řekne, jak kontaktovat organizaci pro zlepšování kvality péče zaměřené na příjemce a rodinu (BFCC-QIO) vašeho státu. BFCC-QIO uvědomí zařízení o vašem odvolání a přezkoumá váš případ.

V případě nemocnice bude mít BFCC-QIO 72 hodin na rozhodnutí. Nemocnice vás nemůže propustit, dokud váš případ posuzuje BFCC-QIO.

V případě pečovatelských zařízení nebo jiných zařízení lůžkové péče obdržíte upozornění nejméně 2 dny před koncem vašeho pojištění. BFCC-QIO se bude muset rozhodnout do konce pracovního dne před tím, než budete propuštěni.

U všech ostatních odvolání budete muset projít standardním procesem odvolání, kterému se budeme věnovat dále.

Obdrželi jste oficiální oznámení

Existuje několik různých oznámení, která můžete obdržet od společnosti Medicare, která by vyvolala odvolání. Některá běžná upozornění zahrnují:

• Předběžné oznámení příjemce o nekrytí (ABN). ABN vám dává vědět, že položka, služba nebo předpis nebudou kryty nebo již nebudou kryty.
• Předběžné oznámení pro kvalifikované ošetřovatelské zařízení (SNF ABN). SNF ABN vám dá vědět, že Medicare již nebude pokrývat váš pobyt v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení. Toto upozornění obdržíte vždy nejméně 2 dny před koncem vašeho pokrytí.
• Předběžné oznámení pro příjemce o poplatku za službu. Toto upozornění vás informuje o tom, že vám bude účtována služba, kterou jste obdrželi nebo budete dostávat.
• Oznámení o vyloučení z výhod Medicare. Toto upozornění vás informuje o tom, že služba není kryta Medicare.
• Oznámení o odmítnutí lékařského krytí (Integrované oznámení o odmítnutí). Toto upozornění vám říká, že na celou službu nebo její část se nebude vztahovat Medicare. Toto upozornění používají plány Medicare Advantage.
• Oznámení o nepokrytí vydané nemocnicí (HINN). HINN vám dá vědět, že váš pobyt v nemocnici již nebude hrazen Medicare.
• Oznámení o nepokrytí Medicare. To vám dává vědět, že Medicare již nebude pokrývat vaši lůžkovou péči od kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, rehabilitačního zařízení, hospice nebo agentury domácí péče.
• Souhrnné upozornění Medicare. To vám ukáže všechny vaše nedávné účty a nároky Medicare. Ukáže vám, kolik Medicare zaplatilo a kolik jste zaplatili za jakékoli služby, které jste obdrželi.
• Počáteční stanovení IRMAA. Stanovení IRMAA vám umožní zjistit částku, kterou budete muset zaplatit, na základě vašeho příjmu nebo zdrojů, navíc k měsíčnímu pojistnému části B a části D.

Zahájení odvolání

Budete se muset odvolat do 120 dnů od obdržení upozornění na nekrytou službu. V oznámení, které obdržíte, budete vědět, jaký formulář musíte vyplnit a adresu, na kterou jej chcete odeslat.

Obecně vyplníte:

• Formulář žádosti o opětovné určení, když se odvoláváte proti rozhodnutí o Medicare části A nebo B

• Formulář žádosti o stanovení pokrytí modelu, když se odvoláte proti rozhodnutí o Medicare části D

• formulář pro konkrétní plán, pokud se odvoláte proti rozhodnutí vašeho poskytovatele plánu Medicare Advantage

Bez ohledu na to, který formulář vyplníte, budete muset uvést určité informace o svém nároku, včetně:

• tvé jméno
• vaše číslo Medicare
• o jakou nekrytou položku nebo službu se odvoláváte
• informace o tom, proč si myslíte, že by služba měla být zahrnuta
• jakýkoli důkaz, který máte k podpoře svého tvrzení

Můžete také poslat dopis Medicare se stejnými informacemi. Váš lékař nebo jiní poskytovatelé zdravotní péče by vám měli být schopni pomoci získat podpůrné důkazy. To může zahrnovat věci jako:

• výsledky testů
• diagnózy
• certifikací

Nezapomeňte na všechny zasílané informace napsat své jméno a číslo Medicare. Odpověď byste měli obdržet do 60 dnů od odeslání žádosti o odvolání.

Úrovně odvolání

Existuje pět úrovní odvolacího procesu Medicare.

První úroveň se nazývá redeterminace. Zde bude směřovat vaše původní žádost o odvolání. O novém určení se stará administrativní dodavatel Medicare. Zkontrolují všechny informace, které jste odeslali, a rozhodnou, zda se mají vztahovat na vaši položku, službu nebo předpis.

Proces můžete zastavit na úrovni 1 nebo pokračovat, pokud stále nesouhlasíte s rozhodnutím Medicare. Další úrovně jsou:

• Přehodnocení. Na úrovni 2 vaše odvolání zkontroluje kvalifikovaný nezávislý dodavatel. Budete muset vyplnit žádost o přehodnocení a uvést podrobný popis důvodu, proč nesouhlasíte s rozhodnutím přijatým na úrovni 1. Tyto výsledky obdržíte do 60 dnů.
• Podání odvolání u správního soudce (ALJ). Na úrovni 3 budete mít možnost předložit svůj případ soudci. Budete muset vyplnit formulář žádosti s podrobnostmi, proč nesouhlasíte s vaším rozhodnutím 2. úrovně. Vaše odvolání bude povýšeno na úroveň 3 pouze v případě, že dosáhne stanovené částky v dolarech.
• Office of Medicare Hearings and Appeals review. Odvolací komise přezkoumá rozhodnutí ALJ přijaté na úrovni 3. Můžete o to požádat vyplněním formuláře a jeho odesláním výboru. Pokud správní rada nevyslyší váš případ do 90 dnů, můžete přejít na úroveň 5.
• Federální soud (soudní). Aby bylo vaše odvolání projednáno federálním soudem, budete muset podat námitku proti stanovené částce. Toto je poslední úroveň odvolání.

• Máte právo odvolat se proti rozhodnutím Medicare o vašem pokrytí.
• Budete muset poskytnout důkaz, že vaše nekrytá položka, služba nebo test by měly být kryty nebo že trest je nesprávný.
• Můžete získat rychlé odvolání, pokud Medicare přestane pokrývat váš pobyt v nemocnici, kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení nebo jiném lůžkovém zařízení.
• Rozhodnutí o odvolání obdržíte do 60 dnů.