Co je reaktivní artritida?

Reaktivní artritida
Reaktivní artritida kolena
Specialita	revmatologie

Reaktivní artritida, dříve známý jako Reiterův syndrom, je forma zánětlivé artritidy, která se vyvíjí v reakci na infekci v jiné části těla (zkřížená reaktivita). Toto onemocnění může být vyvoláno kontaktem s bakteriemi a rozvojem infekce. V době, kdy se u pacienta objeví příznaky, je často „spouštěcí“ infekce vyléčena nebo je v remisi v chronických případech, což ztěžuje stanovení počáteční příčiny.

Artritida je často spojena s dalšími charakteristickými příznaky; toto bylo dříve označováno jako Reiterův syndrom, Reiterova choroba nebo Reiterova artritida. Výraz „reaktivní artritida“ je silně preferován a stále více se používá jako náhrada za toto označení, protože Hans Conrad Julius Reiter nebyl prvním, kdo tento syndrom popsal, jeho závěry týkající se jeho patogeneze byly nesprávné a protože jako nacista spáchal válečné zločiny Koncentrační tábor Buchenwald během druhé světové války.

Mezi projevy reaktivní artritidy patří následující triáda symptomů: zánětlivá artritida velkých kloubů, zánět očí ve formě konjunktivitidy nebo uveitidy a uretritida u mužů nebo cervicitida u žen. Samotná artritida po sexuální expozici nebo enterické infekci je také známá jako reaktivní artritida. Pacienti mohou také vykazovat mukokutánní léze, stejně jako kožní léze podobné lupénce, jako je circinate balanitis a keratoderma blennorrhagicum. Enthesitida může zahrnovat Achillovu šlachu, což vede k bolesti paty. Ne všechny postižené osoby mají všechny projevy.

Klinický obraz reaktivní artritidy obvykle sestává ze zánětu méně než pěti kloubů, který často zahrnuje kolenní nebo sakroiliakální kloub. Artritida může být „aditivní“ (kromě primárně postiženého se zapálí více kloubů) nebo „migrační“ (nové klouby se zapálí poté, co se již původně zanícené místo zlepšilo).

Reaktivní artritida je RF-seronegativní artritida spojená s HLA-B27 často vysrážená genitourinárními nebo gastrointestinálními infekcemi. Nejběžnějším spouštěčem jsou střevní infekce (s Salmonella, Shigella nebo Campylobacter) a pohlavně přenosné infekce (s Chlamydia trachomatis); Může se však také stát po streptokokových infekcích skupiny A.

Nejčastěji postihuje jedince ve věku 20–40 let, je častější u mužů než u žen a častější u bělochů než u černochů. Je to dáno vysokou frekvencí genu HLA-B27 v bílé populaci. Může nastat v epidemické formě. Pacienti s HIV mají také zvýšené riziko vzniku reaktivní artritidy.

Četné případy během první a druhé světové války zaměřily pozornost na triádu artritidy, uretritidy a konjunktivitidy (často s dalšími mukokutánními lézemi), která byla v té době také označována jako Fiessenger-Leroy-Reiterův syndrom.

Příznaky a symptomy

Keratoderma blennorrhagicum v důsledku reaktivní artritidy

• Protože mezi běžné systémy patří oko, močový systém a ruce a nohy, jedna klinická mnemotechnická pomůcka pro reaktivní artritidu je „Nevidím, nemůžu čůrat, nemůžu vylézt na strom.“
• Klasická triáda se skládá z:
  • Zánět spojivek
  • Nongonokoková uretritida
  • Asymetrická oligoartritida
• Příznaky se obvykle objeví během 1–3 týdnů, ale mohou se pohybovat od 4 do 35 dnů od začátku podněcující epizody onemocnění.
• Klasická prezentace syndromu začíná močovými příznaky, jako je pálení při močení (dysurie) nebo zvýšená frekvence močení. Mohou nastat další urogenitální problémy, jako je prostatitida u mužů a cervicitida, salpingitida a / nebo vulvovaginitida u žen.
• Představuje monoartritidu postihující velké klouby, jako jsou kolena a sakroiliakální páteř, způsobující bolest a otoky. Může být přítomna asymetrická zánětlivá artritida interfalangeálních kloubů, ale s relativním šetřením malých kloubů, jako je zápěstí a ruka.
• Pacient může mít entezitidu, která se projevuje bolestí paty, achillovou tendinitidou nebo plantární fasciitidou, spolu s balanitis circinata (circinate balanitis), která postihuje penilní léze u zhruba 20 až 40 procent mužů s tímto onemocněním.
• U malého procenta mužů a žen se na chodidlech a méně často na dlaních nebo jinde vyvinou malé tvrdé uzliny zvané keratoderma blennorrhagicum. Přítomnost keratodermy blennorrhagica je diagnostikou reaktivní artritidy při absenci klasické triády. Podkožní uzlíky jsou také rysem tohoto onemocnění.
• Oční postižení (mírná bilaterální konjunktivitida) se vyskytuje asi u 50% mužů se syndromem urogenitální reaktivní artritidy a asi 75% mužů se syndromem enterické reaktivní artritidy. Konjunktivitida a uveitida mohou zahrnovat zarudnutí očí, bolest a podráždění očí nebo rozmazané vidění. Postižení očí se obvykle objevuje brzy v průběhu reaktivní artritidy a příznaky mohou přicházet a odcházet.
• Dactylitis neboli „klobásová číslice“, difúzní otok osamělého prstu na rukou nebo nohou, je charakteristickým rysem reaktivní artritidy a dalších periferních spondylarthritidů, ale lze jej pozorovat také u polyartikulární dny a sarkoidózy.
• Mohou být přítomny mukokutánní léze. Mezi běžné nálezy patří vředy v ústech, které přicházejí a odcházejí. V některých případech jsou tyto vředy bezbolestné a zůstávají bez povšimnutí. V ústní dutině mohou pacienti trpět rekurentní aftózní stomatitidou, geografickým jazykem a migrační stomatitidou ve vyšší prevalenci než v běžné populaci.
• Někteří pacienti trpí vážnými gastrointestinálními problémy podobnými Crohnově nemoci.
• Asi u 10 procent lidí s reaktivní artritidou, zejména u osob s prodlouženým průběhem onemocnění, se rozvinou srdeční projevy, včetně aortální regurgitace a perikarditidy. Reaktivní artritida byla popsána jako předchůdce dalších kloubních stavů, včetně ankylozující spondylitidy.

Příčiny

Reaktivní artritida je spojena s genem HLA-B27 na chromozomu 6 a přítomností entezitidy jako základní patologické léze a je vyvolána předchozí infekcí. Nejběžnější spouštěcí infekcí v USA je genitální infekce Chlamydia trachomatis. Jiné bakterie, o nichž je známo, že způsobují reaktivní artritidu, jsou celosvětově běžnější Ureaplasma urealyticum, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp. a Campylobacter spp.

Chorobě může také předcházet záchvat otravy jídlem nebo gastrointestinální infekce (poslední čtyři výše uvedené rody bakterií jsou enterické bakterie).Shigella je nejběžnějším organismem způsobujícím reaktivní artritidu po průjmu. Chlamydia trachomatis je nejčastější příčinou reaktivní artritidy po uretritidě. Ureaplasma a mykoplazma jsou vzácné příčiny. Existují určité nepřímé důkazy o jiných organismech způsobujících onemocnění, ale podrobnosti jsou nejasné.

Reaktivní artritida se obvykle projeví asi 1–3 týdny po známé infekci. Mechanismus interakce mezi infikujícím organismem a hostitelem není znám. Kultury synoviální tekutiny jsou negativní, což naznačuje, že reaktivní artritida je způsobena buď autoimunitní odpovědí zahrnující zkříženou reaktivitu bakteriálních antigenů s tkáněmi kloubů, nebo bakteriálními antigeny, které se nějakým způsobem usazují v kloubech.

Diagnóza

Existuje několik klinických příznaků, ale v klinickém obrazu dominuje artritida v jednom nebo více kloubech, což vede k bolesti, otoku, zarudnutí a pocitu tepla v postižených oblastech.

Při pokusu o kultivaci původců je možné provést výtěr z močové trubice, děložního čípku a hrdla. Kultury lze také provádět na vzorcích moči a stolice nebo na tekutině získané artrocentézou.

Testy na C-reaktivní protein a rychlost sedimentace erytrocytů jsou nespecifické testy, které lze provést k potvrzení diagnózy syndromu.
Může být také proveden krevní test na genetický marker HLA-B27. Asi 75 procent všech pacientů s reaktivní artritidou má tento gen.

Diagnostická kritéria

Ačkoli neexistují žádná definitivní kritéria pro diagnostiku existence reaktivní artritidy, Americká vysoká škola revmatologie vydala pokyny týkající se citlivosti a specificity.

Léčba reaktivní artritidy

Hlavním cílem léčby je identifikovat a vymýtit základní zdroj infekce vhodnými antibiotiky, pokud jsou stále přítomna. Jinak je léčba pro každý problém symptomatická. Nespecifická uretritida může být léčena krátkým cyklem tetracyklinu. Používají se analgetika, zejména NSAID. U pacientů se závažnými reaktivními příznaky, kteří nereagují na žádnou jinou léčbu, mohou být zapotřebí steroidy, sulfasalazin a imunosupresiva. V případě iritidy jsou užitečné místní kortikosteroidy.

Prognóza

Reaktivní artritida může být samolimitující, často se opakující, chronická nebo progresivní. Většina pacientů má závažné příznaky trvající několik týdnů až šesti měsíců. 15 až 50 procent případů zahrnuje opakované záchvaty artritidy. Chronická artritida nebo sakroiliitida se vyskytuje v 15–30 procentech případů. Opakované záchvaty po mnoho let jsou časté a pacienti někdy končí s chronickou a invalidizující artritidou, srdečními chorobami, amyloidními depozity, ankylozující spondylitidou, nefropatií imunoglobulinu A, abnormalitami srdečního vedení nebo aortitidou s aortální regurgitací. Většina lidí s reaktivní artritidou však může očekávat, že bude žít normální život a bude udržovat téměř normální životní styl se skromnými úpravami na ochranu příslušných orgánů.

Epidemiologie

Protože ženy mohou mít nedostatečnou diagnózu, je těžké odhadnout přesný výskyt reaktivní artritidy. Bylo však dokončeno několik studií. V Norsku byla v letech 1988 až 1990 incidence 4,6 případů na 100 000 u reaktivní artritidy vyvolané chlamydií a 5 případů na 100 000 u výskytu vyvolaného enterickými bakteriemi. V roce 1978 byla ve Finsku zjištěna roční incidence 43,6 na 100 000.