| BK virus | |
|---|---|
 |
|
| Mikrofotografie zobrazující buňku infikovanou polyomavirem – velká (modrá) buňka dole uprostřed vlevo. Cytologický vzorek moči. | |
| Specialita | Infekční nemoc |
The BK virus je členem rodiny polyomavirů. Infekce virem BK je velmi rozšířená, ale významné důsledky infekce jsou neobvyklé, s výjimkou imunokompromitovaných a imunosuprimovaných. Virus BK je zkratka jména prvního pacienta, od kterého byl virus izolován v roce 1971 (pacientovi bylo tehdy 29 let).
Příznaky infekce virem BK
Virus BK zřídka způsobuje onemocnění, ale je obvykle spojován s pacienty, kteří podstoupili transplantaci ledviny; mnoho lidí nakažených tímto virem je bez příznaků. Pokud se příznaky objeví, bývají mírné: infekce dýchacích cest nebo horečka. Toto jsou příznaky primárních BK infekcí. I když bez klinických příznaků, stopy viru BK byly detekovány ve vzorcích od žen postižených spontánním potratem. Sérové protilátky proti viru BK byly také nalezeny u žen postižených spontánním potratem a také u žen, které podstoupily dobrovolné přerušení těhotenství.
Virus se poté šíří do ledvin a močových cest, kde přetrvává po celý život jedince. Předpokládá se, že až 80% populace obsahuje latentní formu tohoto viru, který zůstává latentní, dokud tělo nepodstoupí nějakou formu imunosuprese. Typicky se jedná o transplantaci ledvin nebo transplantaci více orgánů. Prezentace u těchto jedinců s oslabenou imunitou je mnohem závažnější. Mezi klinické projevy patří renální dysfunkce (viditelná postupným nárůstem sérového kreatininu) a abnormální analýza moči odhalující renální tubulární buňky a zánětlivé buňky.
Způsobit
Přenos viru
Lékaři neví, jak se tento virus přenáší. Lékaři však vědí, že virus se šíří z člověka na člověka, nikoli ze zvířecího zdroje. Bylo navrženo, že tento virus může být přenášen dýchacími tekutinami nebo močí, protože infikovaní jedinci pravidelně vylučují virus močí. Podle průzkumu mezi 400 zdravými dárci krve bylo 82% pozitivních na IgG proti viru BK.
Rizikové faktory
U některých pacientů po transplantaci ledviny má nezbytné použití imunosupresivních léčiv vedlejší účinek, který umožňuje replikaci viru v štěpu, což je onemocnění zvané BK nefropatie.
Od 1–10% pacientů po transplantaci ledviny progreduje do nefropatie spojené s virem BK (BKVAN) a až 80% těchto pacientů ztrácí štěpy. Nástup nefritidy může nastat již několik dní po transplantaci až 5 let.
Je také spojován s ureterální stenózou a intersticiální nefritidou. U příjemců po transplantaci kostní dřeně je to významné jako příčina hemoragické cystitidy.
Nákaza BK virémie> 185 000 kopií / ml v době první pozitivní diagnózy BKV – být nejsilnějším prediktorem BKVAN (97% specificita a 75% senzitivita). Kromě toho bylo zjištěno, že maximální virová zátěž BKV v krvi dosahující kdykoli 223 000 kopií / ml je prediktivní pro BKVAN (91% specificita a 88% senzitivita).
Diagnóza infekce virem BK
Tento virus lze diagnostikovat kromě provedení biopsie v ledvinách také krevním testem BKV nebo testem moči na návnadové buňky. K identifikaci viru se často používají techniky PCR.
Léčba infekce virem BK
Základním kamenem terapie je snížení imunosuprese. Nedávný nárůst BKVAN koreluje s použitím silných imunosupresiv, jako jsou takrolimus a mykofenolát mofetil (MMF). Studie neprokázaly žádnou korelaci mezi BKVAN a jediným imunosupresivním činidlem, ale spíše celkovou imunosupresivní zátěž.
- Pro správnou redukci imunosupresiv v BKVAN neexistují žádné pokyny ani hladiny a dávky léků
- Nejběžnější metody:
- Odstoupení MMF nebo takrolimu
- Nahrazení takrolimu cyklosporinem
- Celkové snížení imunosupresivní zátěže
- Některé minimální hladiny cyklosporinu byly hlášeny jako snížené na 100–150 ng / ml a hladiny takrolimu snížené na 3–5 ng / ml.
- Retrospektivní analýza 67 pacientů dospěla k závěru, že přežití štěpu bylo podobné mezi redukcí a ukončením léčby.
- Studie v jednom centru ukázala, že ledvinové aloštěpy byly zachovány u 8/8 jedinců léčených snížením imunosuprese, zatímco ke ztrátě štěpu došlo u 8/12 pacientů léčených zvýšenou terapií, která byla považována za odmítnutí orgánu.
Mezi další terapeutické možnosti patří Leflunomid, Cidofovir, IVIG a fluorochinolony. Leflunomid, inhibitor syntézy pyrimidinu, je nyní obecně přijímán jako druhá možnost léčby za snížením imunosuprese.
Leflunomid v BKVAN
Odůvodnění používání leflunomidu v BKVAN vychází z jeho kombinovaných imunosupresivních a antivirových vlastností. Dvě studie sestávající z 26 a 17 pacientů, u kterých se vyvinul BKVAN v režimu tří léků takrolimu, MMF a steroidů, nahradili MMF leflunomidem v dávce 20–60 mg denně. 84%, respektive 88% pacientů, mělo clearance nebo progresivní snížení virové zátěže a stabilizaci nebo zlepšení funkce štěpu. Ve studii provedené Teschnerem a kol. v roce 2009 virus vyčistil 12/13 pacientů, u nichž došlo k výměně MMF s leflunomidem, o 109 dní. V sérii případů došlo ke změně nebo stabilizaci u 23/26 pacientů s BKVAN po přechodu MMF na leflunomid.
V BKVAN neexistují žádné pokyny pro dávkování leflunomidu. Variabilita mezi pacienty velmi znesnadňovala dávkování a monitorování leflunomidu.
- Studie 26 a 17 pacientů byla dávkována mezi 20 mg / den a 60 mg / den s minimálními hladinami 50–100 µg / ml. Selhání bylo pozorováno u pacientů s plazmatickými hladinami leflunomidu <40 µg / ml.
- Jedna studie s 21 pacienty zjistila, že nízké hladiny (<40 µg / ml) a vysoké hladiny (> 40 µg / ml) měly podobné účinky na rychlost virové clearance. Pacienti s vyššími hladinami měli více nežádoucích účinků (hematologické, jaterní).
- Ve studii Teschnera et al. Dávky a koncentrace léčiva nevykazovaly žádnou korelaci s podstatnými odchylkami od člověka k člověku.
- Ve studii Teschner byly nízké koncentrace léčiva spojeny se snížením virové zátěže. To ztěžuje stanovení, zda snížení virové zátěže nebo přidání leflunomidu bylo či nebylo příčinou virové clearance.
Další možnosti léčby
- Chinolonová antibiotika: Ukázalo se, že ciprofloxacin (Cipro) významně snižuje virovou zátěž, ale neexistují žádné údaje o přežití a ztrátě štěpu.
- Intravenózní imunoglobulin (IVIG) se používá při léčbě infekce a odmítnutí aloimplantátu – je těžké ho odlišit
- Cidofovir má omezené údaje a je vysoce nefrotoxický.
Dějiny
Virus BK byl poprvé izolován v roce 1971 z moči pacienta po transplantaci ledviny, iniciály BK Virus BK je podobný jinému viru zvanému JC virus (JCV), protože jejich genomy mají podobnost sekvence 75%. Oba tyto viry lze identifikovat a navzájem odlišit provedením sérologických testů s použitím specifických protilátek nebo pomocí postupu genotypizace založeného na PCR.
.