Přehled
Co je familiární adenomatózní polypóza (FAP)?
Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je vzácný, dědičný stav, při kterém se u člověka vyvinou četné prekancerózní polypy zvané adenomy v tlustém střevě (tlustém střevě a konečníku).
Polypy se vyvíjejí v dospívání nebo na počátku 20. let. Počet polypů se pohybuje od méně než 100 do tisíců as přibývajícím věkem se polypy zvětšují a jsou problematičtější. Nakonec se jeden nebo více těchto adenomů stane rakovinným.
Bez léčby mají pacienti s FAP téměř 100% celoživotní riziko kolorektálního karcinomu. Šance na rozvoj kolorektálního karcinomu se zvyšuje s věkem; průměrný věk, ve kterém je lidem diagnostikována rakovina, je 39 let.
Příznaky a příčiny
Co způsobuje familiární adenomatózní polypózu (FAP)?
FAP se vyskytuje u 1 z 10 000 lidí. Je způsobena mutacemi v genu APC, které narušují funkci proteinu vytvořeného genem. To umožňuje buňkám růst nekontrolovaným způsobem a předurčuje je k tomu, aby se staly rakovinou. Většina pacientů s FAP zdědila mutaci v APC od jednoho ze svých rodičů, kteří byli také postiženi FAP. Asi ve 25 % případů k mutaci dojde při početí pacientky a v tomto případě u rodičů není v rodinné anamnéze FAP.
Protože pacienti, kteří se narodili s mutací APC, mají mutaci v každé buňce v tlustém střevě, vyvinou se u nich stovky a dokonce tisíce těchto potenciálně prekancerózních adenomů. Protože mutace je v každé buňce v těle pacienta, jiné orgány jsou náchylné k růstu, ať už benignímu nebo malignímu.
Mezi tyto další orgány patří:
- Kosti (osteomy jsou benigní kostní nádory obvykle postihující lebku a čelist).
- Ústa (neproražené zuby, další zuby a odontomy [benign tumors]).
- Sítnice očí (vrozená hypertrofie retinálního pigmentového epitelu [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Měkká tkáň (nádory, jako jsou epidermoidní cysty a fibromy na kůži).
- Vláknitá tkáň, například v jizvách (desmoidní nádory).
- Břicho. Asi 90 % pacientů s FAP bude mít polypy v žaludku. Nejběžnější polypy žaludku jsou benigní polypy fundické žlázy. Rakovina žaludku se příležitostně vyvine z polypů žaludku (méně než 2 % případů).
- Duodenum (první část tenkého střeva). Téměř u všech pacientů, kteří mají FAP, se vyvinou polypy v duodenu a malé procento těchto pacientů může mít v důsledku toho rakovinu duodena.
- Tenké střevo. Někdy se polypy vyvinou v tenkém střevě a velmi příležitostně se z nich stanou rakovina. To je velmi vzácné.
- Štítná žláza. Karcinom štítné žlázy je častější u pacientů s FAP než běžná populace a dvakrát častější u žen než u mužů. Je to velmi benigní verze rakoviny (papilární rakovina) a je téměř vždy vyléčena.
- Mozek. Mezi nejčastější nádory mozku u FAP patří meduloblastom, astrocytom a ependymom. Ty jsou vzácné, dokonce i ve FAP. FAP a rakovina mozku je typem Turcotova syndromu.
Desmoidní nádory
Desmoidní tumory jsou přerůstání vazivové tkáně, které je v běžné populaci vzácné, ale vyskytuje se u 15 % pacientů s FAP. Někdy se vyvinou tvrdé bílé listy desmoidní tkáně, které způsobují problémy, aniž by to byl nádor. Dalších 15 % pacientů dostane tuto verzi. 50 % desmoidních nádorů roste uvnitř břicha, 45 % v břišní stěně a 5 % mimo břicho dohromady. Uvnitř břicha obvykle následují po břišní operaci a mají tendenci růst kolem tepen (krevních cév) do střeva. To ztěžuje nebo znemožňuje jejich odstranění, pokud není odstraněna také velká část tenkého střeva. I po jejich odstranění mají desmoidní nádory tendenci se vracet.
Desmoidální onemocnění je druhou nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s FAP.
Riziko desmoidních nádorů je různé. Mezi rizikové faktory patří:
- Desmoidní nádory v rodinné anamnéze (další členové rodiny mají desmoidní nádory).
- Ženské pohlaví.
- S Gardnerovým syndromem.
- S mutací APC za kodonem 1400 (jednotka genetického kódu).
Desmoidům je přiřazeno stádium v závislosti na jejich velikosti, symptomech, které způsobují, a rychlosti, jakou rostou:
- Desmoidy stadia I obvykle není třeba léčit, nebo se léčí sulindakem (Clinoril®), protizánětlivým lékem.
- Desmoidy stadia II se obvykle léčí buď samotným sulindakem, nebo v kombinaci s lékem blokujícím estrogen, jako je raloxifen (Evista®).
- Desmoidy stadia III jsou léčeny mírnou chemoterapií.
- Desmoidy stadia IV jsou léčeny extrémní chemoterapií.
Protože 80 % desmoidů spojených s FAP se vyvine do tří let po operaci břicha, pacienti s vysokým rizikem desmoidů by měli operaci odložit nebo se jí vyhnout. Laparoskopická chirurgie (operace prováděná velmi malými „klíčovými dírkami“ řezy v břiše) může minimalizovat trauma a snížit riziko desmoidních nádorů.
Desmoidní onemocnění je s přibývajícím věkem pacientů mírnější. Asi u 12 % pacientů desmoidy zmizí samy. Bohužel u 7 % pacientů s desmoidem je onemocnění smrtelné.
Jak se dědí familiární adenomatózní polypóza (FAP)?
FAP se dědí „autozomálně dominantním“ způsobem:
- Každý má dvě kopie genu APC.
- Lidé, kteří mají FAP, mají mutaci (změnu) v jedné kopii genu APC.
- Kopie genu s mutací může být předána dalším generacím.
- Šance, že dítě někoho s FAP zdědí kopii genu s mutací, je 50%.
Lidé s diagnózou FAP by měli o své diagnóze říci svým rodinným příslušníkům a povzbudit je, aby podstoupili genetické poradenství. Toto hodnocení zahrnuje jejich osobní anamnézu, rodinnou anamnézu a genetické testování na mutaci genu APC. Pacient také dostane doporučení, jak udržet rodinu zdravou a předcházet rakovině.
Diagnostika a testy
Jak se diagnostikuje familiární adenomatózní polypóza (FAP)?
Lékař může mít podezření na FAP, když je v pacientově gastrointestinálním traktu nalezeno více adenomatózních polypů.
Každý, kdo má v tlustém střevě více než 20 adenomatózních polypů, by měl mít genetické vyšetření a genetické poradenství. Genetické testování používá krev nebo výtěr z tváří k získání DNA, která se pak testuje, aby se zjistilo, zda existuje mutace genu APC. Jakmile je u jedince identifikována mutace, členové jeho rodiny mohou být na tuto mutaci vyšetřeni. Pacienti a rodiny s FAP budou mít prospěch z toho, že se zapojí do registru dědičného karcinomu tlustého střeva.
Management a léčba
Jak se léčí familiární adenomatózní polypóza (FAP)?
Protože FAP nelze vyléčit, cílem léčby je prevence rakoviny a zachování zdravého, neovlivněného životního stylu pacienta.
Lidé, kteří mají FAP, budou potřebovat vyšetření trávicího traktu a dalších rizikových orgánů do konce života. Dostane se jim lékařské péče zdravotnického týmu, který může zahrnovat:
- Gastroenterologové (specialisté na onemocnění trávicího systému).
- Kolorektální a praktičtí chirurgové.
- Endokrinologové (specialisté na metabolismus a onemocnění endokrinního systému).
- Lékaři primární péče.
- Genetici.
- Genetičtí poradci.
- Onkologové (odborníci na rakovinu).
Pacienti s FAP jsou diagnostikováni buď podle příznaků, pokud nemají rodinnou anamnézu, která by je varovala před rizikem, nebo při screeningu, pokud jsou v rodině postižené FAP nebo byli identifikováni pozitivním genetickým testem. Symptomatičtí pacienti jsou vystaveni vysokému riziku rakoviny a obvykle potřebují operaci poměrně rychle. Vyšetření pacienti nemají žádné příznaky a načasování léčby závisí na závažnosti FAP.
Děti, které zdědily mutaci APC, běžně zahajují každoroční kolonoskopii, když je jim 10 nebo 11 let. Děti, které mají FAP a rozvinou příznaky tlustého střeva, jako je krev ve střevech, bolest břicha a/nebo průjem, jsou okamžitě vyšetřeny. Vyšetření žaludku a dvanáctníku obvykle začíná mezi 20. a 25. rokem života.
Chirurgická operace
Chirurgie je standardní léčbou k prevenci kolorektálního karcinomu u FAP. Načasování a typ operace tlustého střeva závisí na počtu a velikosti polypů v tlustém střevě. Pokud pacient nemá velké množství polypů tlustého střeva, může být operace doporučena až později v jeho životě.
Pokud je polypů příliš mnoho nebo pokud rostou příliš rychle na to, aby je bylo možné kontrolovat kolonoskopií, může být nutné chirurgicky odstranit tlusté střevo a/nebo konečník. Střevo se rekonstruuje spojením tenkého střeva s konečníkem (ileorektální anastomóza) nebo vytvořením J váčku z tenkého střeva, který nahradí konečník, aby se pacient mohl vyhnout trvalé stomii (vaku). I když vyhlídky na operaci mohou být znepokojivé, je důležité si uvědomit, že bez ní je riziko kolorektálního karcinomu velmi vysoké.
Načasování a výběr operace tlustého střeva závisí na několika faktorech, ale zejména na počtu a velikosti polypů. Laparoskopická chirurgie učinila odstranění tlustého střeva méně bolestivé a méně invalidizující.
Laparoskopická operace se provádí velmi malými „klíčovými dírkami“ řezy v břiše. Laparoskop – malý dalekohled podobný přístroj obsahující kameru – se umístí řezem blízko pupíku, aby viděl vnitřek břicha. Operace se provádí pomocí nástrojů umístěných přes tyto malé řezy. I po operaci se každý rok kontroluje zbývající střevo.
Léky
Léky mohou také snížit zátěž polypů v tlustém střevě a konečníku. Tomu se říká chemoprevence a vybraným pacientům ji předepisuje odborník na chemoprevenci.
Bylo prokázáno, že dva léky – sulindac (Clinoril®) a celekoxib (Celebrex®) – snižují počet kolorektálních polypů a oddalují načasování první operace. Tyto léky mohou také kontrolovat polypy v sáčku nebo konečníku po operaci nebo potřebu dalších operací. Tyto léky však nebrání potřebě kolonoskopie a nebylo prokázáno, že zabraňují rakovině tlustého střeva.
Endoskopie horního gastrointestinálního traktu
Vzhledem k tomu, že adenomatózní polypy se mohou vyvinout v duodenu, horní endoskopie spolu s biopsií (odstranění buněk nebo tkáně pro vyšetření) polypů by měla být provedena počínaje kolem 20. roku věku a poté každé 1-3 roky. Při horní endoskopii lékař používá endoskop (dlouhý, tenký, flexibilní nástroj o průměru asi 1/2 palce) k vyšetření vnitřku horního trávicího systému.
Pokud má pacient velké množství polypů v duodenu, může být doporučen chirurgický zákrok k prevenci rakoviny duodena. Duodenum je odstraněno a střevní trakt je znovu vnitřně připojen. Pacienti s pokročilým stadiem duodenální polypózy mohou být léčeni celekoxibem.
Horní část žaludku může být pokryta hustými hromadami polypů různých typů. V tomto případě může být nutné provést horní endoskopii a odstranění polypů žaludku každých 3-6 měsíců, aby se zajistilo, že se rakovina nerozvíjí. Pokud je u polypózy žaludku zjištěna rakovina nebo dysplazie vysokého stupně (abnormální růst), doporučuje se odstranění žaludku a opětovné připojení střevního traktu.
Štítná žláza
Štítná žláza se kontroluje každý rok ultrazvukovým vyšetřením v době diagnózy nebo v polovině teen let, podle toho, co nastane dříve. Abnormality štítné žlázy, jako jsou cysty nebo kalcifikace (ztvrdnutí), jsou obvykle biopsie v době ultrazvuku. Pokud se zjistí rakovina, štítná žláza se odstraní a funkce štítné žlázy se nahradí léky.
