- Samostatně podávané léky jsou léky na předpis nebo biologické léky, které užíváte sami, obvykle doma.
- Pro ambulantní léčebné služby v nemocnici (chirurgická centra, pohotovost, ambulantní pozorování) možná budete potřebovat léky, které si budete sami podávat.
- Většina ambulantně podávaných léků není zahrnuta do části B Medicare.
- Medicare Část D se může vztahovat na léky, které si sami aplikujete, ale možná budete muset zaplatit předem a poté podat žádost o proplacení.
Samostatně podávané léky jsou zvláštní kategorií v rámci pokrytí Medicare. Tyto léky, které obvykle užíváte sami doma, jsou pokryty vaším plánem části D (léky na předpis).
Pokud však tyto léky poskytuje nemocnice pro ambulantní služby, platí zvláštní pravidla krytí. Medicare část B se vztahuje na ambulantní pobyty v nemocnici, ale léky, které si sami aplikují, mají velmi omezené pokrytí.
Možná budete muset zaplatit z vlastní kapsy za léky, které si budete podávat sami, a poté podat žádost o proplacení u Medicare. To by mohlo být drahé, takže je důležité porozumět pravidlům pokrytí před návštěvou ambulantní nemocnice, abyste se vyhnuli překvapivým účtům.
Pojďme si zopakovat, co jsou léky, které si člověk podává sám, a jak se na ně vztahuje Medicare.
Jak Medicare kryje léky, které si sám podáváte?
Když obdržíte ambulantní nemocniční služby během návštěvy pohotovosti, pozorovacího pobytu nebo ambulantního chirurgického centra, mohou vám být během pobytu poskytnuty léky.
Tyto léky vám mohou být účtovány, než opustíte ambulanci. Poté budete muset požádat Medicare o proplacení.
Nemocnice mohou upustit od poplatků nebo slevit z nákladů na nehrazené léky, které si sami aplikují během hrazeného ambulantního pobytu. To však závisí na zásadách každého zařízení, protože zařízení nemůže společnosti Medicare účtovat prominuté nebo zlevněné poplatky.
Je důležité klást otázky a být připraveni před ambulantním zákrokem nebo pozorovacím pobytem, kdykoli je to možné. O poplatcích za léky, které si sami aplikujete, si můžete předem promluvit se svým lékařem a nemocnicí.
Medicare část A
Medicare Část A (nemocniční krytí) zahrnuje léky, které dostáváte, když jste v nemocnici, v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení nebo v jiném zařízení lůžkové péče.
Pobyty v ambulantní nemocnici nejsou zahrnuty do dávek pokrytí části A.
Medicare část B
Medicare Part B je zdravotní pojištění pro ambulantní služby, jako jsou:
- návštěvy lékaře
- promítání
- diagnostické testy
- ambulantní návštěvy nemocnice
- nějaké léky
Část B platí 80 procent nákladů schválených Medicare za kryté služby, ale existují výjimky z tohoto pokrytí.
Část B se například nevztahuje na většinu léků na předpis, včetně léků, které si člověk sám podává nebo biologických léků.
Zde je několik bodů, které je třeba mít na paměti, pokud jde o pokrytí ambulantními léky:
- Část B pokrývá pouze několik léků – obvykle ty, které podává sestra nebo lékař, jako jsou injekce nebo intravenózní léky.
- Nemocniční lékárny obecně nejsou součástí sítí preferovaných poskytovatelů Medicare a neúčtují Medicare poplatky. To může zvýšit náklady na samostatně podávané ambulantní léky ve srovnání s tím, co byste zaplatili za stejné léky s plánem části D.
- Vaše náklady a částka úhrady mohou být ovlivněny, pokud léky obdržíte mimo síť (o pokrytí rozhodne váš plán, jakmile podáte žádost).
Medicare část C
Plány Medicare Advantage (část C) pokrývají stejné služby jako původní Medicare (části A a B). Navíc nabízejí krytí léků na předpis a další doplňky, jako jsou zrakové, zubní a wellness programy.
Tyto plány jsou nabízeny soukromými pojistnými plány schválenými Medicare. V každém státě je z čeho vybírat.
Váš plán Medicare Advantage může zahrnovat léky, které si sami podáváte, ale možná budete muset podat žádost o proplacení. Náklady se mohou lišit v závislosti na pokrytí každého plánu.
Pokud máte plán Medicare Advantage, ověřte si u svého poskytovatele plánu náklady předem, pokud je to možné.
Medicare část D
Plány Medicare Part D jsou také nabízeny prostřednictvím soukromých pojišťoven schválených Medicare. Tyto plány pokrývají vaše léky na předpis, včetně léků, které si sami užíváte doma.
Mějte na paměti, že léky poskytované v rámci ambulantních pobytů nejsou automaticky hrazeny. Musíte podat žádost o proplacení.
Také, pokud léky poskytované ambulantním zařízením nejsou ve formuláři vašeho plánu části D (seznam zahrnutých léků), možná budete muset požádat o výjimku nebo požádat Medicare o proplacení.
Část D pokrývá tyto kategorie léků:
-
antikonvulzivní léky na záchvatové poruchy
-
léky proti HIV
-
chemoterapeutické léky
-
antidepresivní léky
- intravenózní imunoglobulin
-
imunosupresivní léky
- antipsychotické léky
Upozorňujeme, že toto není úplný seznam léků, na které se vztahuje část D.
Plány části D nezahrnují:
- volně prodejné léky (například na kašel, alergie atd.)
- vitamíny nebo doplňky
- kosmetické léky, například proti vypadávání vlasů
- léky na hubnutí nebo přibírání na váze
- léky k léčbě erektilní dysfunkce
Před jakoukoli plánovanou ambulantní operací můžete zavolat a ověřit si v nemocnici a svůj plán části D, abyste se dozvěděli o zásadách krytí a nákladech na léky, které si sami aplikujete.
Medigap
Plány doplňků Medigap mohou pomoci zaplatit některé kapesné náklady, jako jsou spoluúčasti a odpočty.
Pokud jste v Medicare v roce 2020 noví, nemáte nárok na nákup plánů, které nabízejí krytí pro část B spoluúčast (plány Medigap C a plán F).
Plány Medigap také neplatí za náklady na léky na předpis.
Jaké konkrétní léky a léčebné postupy jsou zahrnuty?
Část B pokrývá určité léky během ambulantních pobytů v nemocnici, ale nejsou považovány za „samoaplikované“. Tyto zahrnují:
- Injekce: intramuskulární, intravenózní léky podávané zdravotníkem, jako jsou biologická léčiva, interferon, biologická antirevmatika modifikující onemocnění (DMARD), antibiotika atd.
- Některé léky proti rakovině: perorální a infuzní chemoterapie a léky proti nevolnosti
- Léky stimulující erytropoetin: jako je epoetin alfa na anémii
- Imunosupresivní léky: jako je cyklosporin pro použití při transplantaci orgánu
Část B se může týkat některých ambulantních nemocničních léků podávaných jako součást vašeho kompletního postupu, pokud jsou součástí „balíčku platby“ nebo nezbytnou součástí služeb.
Například některé léky mohou být hrazeny, pokud jsou součástí ambulantní procedury, ale to často závisí na nemocnici a závisí na individuální situaci.
Příklady léků považovaných za součást kompletních služeb zahrnují:
- antibiotické masti pro ránu nebo chirurgickou péči
- zornice rozšiřující, protizánětlivé, antibiotické nebo jiné oční kapky poskytované před, během nebo po oční operaci
-
sedativa pro použití během procedury
-
baryum nebo kontrastní barvivo pro diagnostické zobrazování
Ostatní léky, které dostanete během svého ambulantního pobytu, mohou být pokryty vaším plánem části D. Stále musíte platit spoluúčast nebo spoluúčast a náklady mohou být vyšší než vaše obvyklé sazby podle části D.
Na jaké léky, které si sami podáváte, se Medicare nevztahuje?
Mezi léky, které obvykle nejsou hrazeny během ambulantních služeb, patří:
- léky poskytované nemocniční lékárnou k pokračování doma po ambulantní léčbě, jako jsou antibiotika nebo léky proti bolesti
- denní inzulín
- projímadlo nebo čípek na zácpu
- oční kapky nebo masti používané denně
- perorální léky na chronické stavy, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak nebo vysoký cholesterol
Tipy pro bezpečné podávání léků doma
Zde je několik bezpečnostních tipů pro užívání následujících léků doma:
- injekční (intramuskulární, subkutánní – na alergie, inzulín atd.)
- perorální (tablety, kapsle, tekutina)
-
nosní sprej, inhalátor
- lokální (krémy, masti, oční kapky, ušní kapky)
- Před manipulací s jakýmikoli léky si umyjte ruce.
- Použijte aplikaci pro připomenutí léků nebo jiný nástroj, abyste měli přehled o svých lécích.
- Užívejte léky každý den ve stejnou dobu, podle stanoveného rozvrhu.
- Použijte organizér pilulek pro více perorálních léků.
- Postupujte podle pokynů, jak užívat léky, které vám poskytne váš lékař a lékárník.
Samostatně podávané léky jsou pokryty v rámci Medicare samostatnými pravidly. Pokrytí Medicare část B i část D mohou platit a platit za různé léky v různých situacích.
Pokud jsou léky poskytovány nemocniční lékárnou pro vaši ambulantní léčbu, možná budete muset zaplatit předem za jakékoli léky, které si sami aplikujete, a požádat o úhradu od společnosti Medicare.
Nemocnice může být schopna prominout nebo snížit poplatky za léky, které si sama aplikuje. Než obdržíte služby, zeptejte se na politiku nemocnice.
Pokud potřebujete podat žádost o proplacení léků, které jste dostali během ambulantního pobytu v nemocnici, můžete zavolat na číslo 800-MEDICARE nebo navštívit stránku Medicare.gov, kde se dozvíte více o podání žádosti.
Je dobré zkontrolovat si souhrnné oznámení Medicare, abyste viděli všechny své poplatky.
Můžete zavolat do plánu části D a požádat o formulář žádosti o mimosíťovou lékárnu. Podejte žádost o všechny léky, které si sami aplikujete, s vysvětlením, proč vám musí být proplacena částka.
Váš místní program pomoci státního zdravotního pojištění (SHIP) může také pomoci s otázkami o tom, co je kryto.
