Tikagrelor (obchodní názvy: Brilique, Brilinta) je perorální antiagregační lék. Lékaři předepisují tikagrelor ke snížení rizika kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody u lidí s akutním koronárním syndromem nebo s předchozím infarktem myokardu.
Velké randomizované studie prokázaly, že tikagrelor zabránil více ischemickým příhodám než klopidogrel, proto mnoho léčebných pokynů uvádí tikagrelor jako preferovanou volbu pro většinu lidí s akutním koronárním syndromem, u nichž je riziko krvácení přijatelné.
Mechanismus účinku léčiva tikagrelor
Tikagrelor je lék inhibující receptor P2Y12 na krevních destičkách. Tikagrelor se váže přímo na receptor na krevních destičkách zvaný P2Y12, ale na jiné místo než přirozená chemická látka v těle (adenosindifosfát). Blokováním tohoto receptoru tikagrelor zastavuje signál, který normálně způsobuje, že se krevní destičky aktivují a shlukují se, čímž vytvářejí sraženiny. Protože se tikagrelor váže přímým a reverzibilním způsobem, začíná působit rychle a jeho účinky po vysazení léku odeznívají rychleji než u starších léků. Starší léky blokují receptor trvale.
Nežádoucí účinky léku tikagrelor
Nežádoucí účinky tikagreloru jsou:
- Krvácení (lehké až těžké, včetně gastrointestinálního a intrakraniálního krvácení)
- Dušnost (dyspnoe)
- Bradyarytmie a komorové pauzy (sinoatriální pauzy a související události)
- Zvýšená hladina kreatininu v séru (přechodné změny renálních funkcí)
- Zvýšená hladina kyseliny močové v séru a záchvaty dny
- Trombocytopenie a velmi vzácná trombotická trombocytopenická purpura
- Gastrointestinální potíže (nevolnost, průjem) a kožní vyrážka
- Úvahy o poškození jater (horší expozice léčivému přípravku při závažném onemocnění jater)
Dále vysvětlíme vedlejší účinky a poradíme vám, jak se jim vyhnout nebo je minimalizovat.
1. Krvácení
Ticagrelor snižuje agregaci krevních destiček. Jakákoli silná antiagregační terapie zvyšuje pravděpodobnost, že poranění cév bude krvácet více a bude se zastavovat pomaleji. Protože ticagrelor vyvolává silnější a konzistentnější inhibici krevních destiček než klopidogrel, zvyšuje riziko krvácení, zejména spontánního krvácení mimo zákrok.
Ve studii PLATO, která srovnávala tikagrelor s klopidogrelem při léčbě akutního koronárního syndromu, byly míry závažného krvácení podobné (asi 11,6 % u tikagreloru oproti 11,2 % u klopidogrelu), ale tikagrelor způsobil více závažného krvácení nesouvisejícího s bypassem koronární arterie (4,5 % oproti 3,8 %). Studie a příbalové informace také uvádějí, že krvácení jakéhokoli druhu je časté; informace o přípravku shrnují nejčastější nežádoucí účinky jako krvácení (hlášené u přibližně 12 % populace v některých studiích). Smrtelné intrakraniální krvácení bylo vzácné.
Jak se vyhnout nebo snížit riziko krvácení:
- Před jakýmkoli lékařským zákrokem informujte své lékaře a zubní lékaře, že užíváte lék ticagrelor; pokud je to možné, naplánujte si plánovanou operaci tak, aby bylo možné v dostatečném předstihu vysadit lék ticagrelor. Pokud existuje riziko závažného krvácení, mohou lékaři vysadit lék ticagrelor na několik dní před operací.
- Vyhněte se jiným lékům, které zvyšují krvácení, pokud to není nezbytné (například nesteroidní protizánětlivé léky nebo antikoagulancia), nebo je užívejte pouze pod pečlivým dohledem.
- Užívejte doporučenou udržovací dávku aspirinu spolu s ticagrelorem (75 až 100 miligramů denně), protože vyšší denní dávky aspirinu mohou snížit účinek ticagreloru a ovlivnit riziko krvácení.
- Pokud máte aktivní patologické krvácení nebo nedávné intrakraniální krvácení, nezačínejte s užíváním léku ticagrelor; vyhledejte bezpečnější alternativní léky (viz část o tom, kdo by neměl ticagrelor užívat).
2. Dušnost
Ticagrelor může zvýšit účinky přírodní látky v těle zvané adenosin. Ticagrelor zabraňuje buňkám v přijímání adenosinu, což vede k tomu, že v těle je k dispozici více adenosinu.
Vyšší hladiny adenosinu – zejména v plicích – mohou způsobit pocit dušnosti. Nechápeme zcela, jak přesně k tomu dochází, ale tento účinek adenosinu pomáhá vysvětlit běžný vzorec příznaků: často se objevují brzy po užití dávky, jsou obvykle mírné až středně závažné a u mnoha lidí časem vymizí, i když je léčba pokračuje.
V hlavních klinických studiích hlásilo přibližně 14 % pacientů léčených tikagrelorem dušnost. Závažná dušnost vedoucí k vysazení léku byla vzácná (méně než 1 %). Většina epizod dušnosti byla přechodná a mírná až středně závažná.
Pokud se u vás objeví nová, zhoršující se nebo prodloužená dušnost, váš lékař zkontroluje, zda se nejedná o srdeční selhání, onemocnění plic nebo jiné příčiny, které vyžadují léčbu. Pokud neexistuje žádná jiná příčina a váš lékař usoudí, že dušnost je snesitelná, je pokračování v užívání tikagreloru často bezpečné, protože příznak obvykle odezní bez přerušení léčby. Pokud je dušnost závažná nebo omezuje každodenní život, mohou lékaři přejít na jiné protidestičkové činidlo.
3. Bradyarytmie a komorové pauzy
Ticagrelor může zvýšit účinky adenosinu v těle. Z tohoto důvodu může krátkodobě zpomalit přirozený kardiostimulátor srdce (sinoatriální uzel) a zvýšit pravděpodobnost krátkých pauz v srdečním rytmu.
Tento účinek se nejčastěji objevuje brzy po zahájení léčby. Zdá se, že souvisí s vyššími hladinami léku v prvním týdnu a zvýšenými účinky adenosinu v tomto období.
Tento nežádoucí účinek se vyskytuje u přibližně 5,8 % osob užívajících ticagrelor. Klinicky významná bradyarytmie nebo synkopa jsou vzácné.
Pokud již trpíte vysokým stupněm atrioventrikulárního bloku nebo symptomatickou bradykardií, lékaři se budou ticagreloru vyhýbat, pokud již nemáte trvalý kardiostimulátor. Během prvních dnů po zahájení užívání ticagreloru pečlivě sledujte srdeční rytmus, zejména pokud užíváte také jiné léky snižující srdeční frekvenci. Pokud se u vás objeví symptomatické pauzy, může váš lékař ticagrelor vysadit a přejít na jiný lék.
4. Změny funkce ledvin (sérový kreatinin) a dna (kyselina močová)
Ticagrelor může přechodně zvýšit sérový kreatinin a může zvýšit sérovou kyselinu močovou, pravděpodobně kvůli účinkům na renální tubulární zpracování nebo hemodynamiku a protože ticagrelor a jeho metabolity ovlivňují transport kyseliny močové. Přesný mechanismus změny kreatininu není zcela znám.
U přibližně 7,4 % pacientů léčených tikagrelorem dochází k více než 50% zvýšení sérového kreatininu. Dna nebo hyperurikémie se vyskytují u přibližně 1,5 % pacientů. Většina změn je přechodná a reverzibilní, když pacienti přestanou lék užívat.
Jak se tomuto nežádoucímu účinku vyhnout nebo jej zmírnit:
- Po zahájení užívání léku tikagrelor sledujte sérový kreatinin a kyselinu močovou, zejména pokud jste starší, již trpíte onemocněním ledvin nebo užíváte léky, které ovlivňují ledviny.
- Pokud dojde k výraznému zvýšení kreatininu nebo pokud se u vás objeví symptomatické záchvaty dny, poraďte se se svým lékařem. Váš lékař posoudí, zda přínos pokračování v užívání ticagreloru převažuje nad rizikem, a v případě potřeby může léky změnit.
5. Trombocytopenie a trombotická trombocytopenická purpura
Ve vzácných případech mohou léky ovlivňující krevní destičky vyvolat imunitní nebo mikroangiopatické procesy, které vedou k výraznému poklesu počtu krevních destiček nebo ke klinickému syndromu trombotické trombocytopenické purpury.
Pokud si všimnete neočekávaných modřin, krvácení nebo velmi nízkého počtu krevních destiček v krevních testech, okamžitě vyhledejte lékařské vyšetření.
6. Další nežádoucí účinky
- Mohou se vyskytnout gastrointestinální příznaky, jako je nevolnost nebo průjem, které obvykle odezní.
- Ve vzácných případech byly hlášeny kožní vyrážky, závratě nebo synkopa.
- Těžké poškození jater zvyšuje expozici tikagreloru a je kontraindikací pro použití.
Důležité informace o interakcích s jinými léky a dávkování, které musíte znát
- Vyhněte se silným lékům, které inhibují nebo indukují cytochrom P450 3A4, protože mění hladinu tikagreloru v krvi a mohou zvýšit riziko krvácení. Mezi příklady silných inhibitorů patří ketokonazol a klarithromycin; mezi silné induktory patří rifampicin.
- Po úvodní dávce aspirinu udržujte denní dávku aspirinu na 75 až 100 miligramů, zatímco užíváte lék ticagrelor. Vyšší denní dávky aspirinu mohou snížit účinek ticagreloru.
Kdo by neměl užívat ticagrelor?
Léčbu ticagrelorem byste neměli užívat, pokud:
- Máte aktivní patologické krvácení (například aktivní peptický vřed).
- Máte v anamnéze intrakraniální krvácení.
- Máte závažné poškození jater (protože se zvýší expozice léku).
Buďte opatrní nebo se vyhněte užívání tikagreloru, pokud máte: výrazné riziko krvácení, nekontrolovanou hypertenzi nebo klinicky významné bradyarytmie bez kardiostimulátoru. Pokud máte závažné onemocnění ledvin nebo anamnézu dny, prodiskutujte rizika se svým lékařem.
Bezpečnější alternativní léky
Pokud ticagrelor pro vás není vhodný, lékaři obvykle zvažují tyto alternativní léky:
1. Klopidogrel
Klopidogrel má menší pravděpodobnost vyvolání dušnosti. U některých lidí – zejména u těch, kteří mají vysoké riziko krvácení nebo kontraindikace pro ticagrelor nebo prasugrel – může být klopidogrel bezpečnější volbou, protože způsobuje méně krvácení a zároveň pomáhá předcházet tvorbě krevních sraženin.
Klopidogrel je také široce dostupný a má nižší cenu. Nevýhodou je, že klopidogrel neblokuje krevní destičky tak silně nebo tak konzistentně jako některé jiné léky, takže u některých pacientů může být méně účinný při prevenci infarktů nebo jiných problémů souvisejících s krevními sraženinami.
2. Prasugrel
Prasugrel je další účinný lék inhibující P2Y12, který snižuje ischemické příhody po perkutánní koronární intervenci. Prasugrel je však kontraindikován, pokud jste v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu nebo přechodný ischemický záchvat, a obecně se nepoužívá u starších osob ve věku 75 let a starších nebo u osob s nízkou tělesnou hmotností z důvodu rizika krvácení. Váš lékař zváží individuální faktory, jako je věk, hmotnost, předchozí cévní mozková příhoda a plán zákroku.