Základy záchrany končetin
Záchrana končetiny velmi pomohla jedincům, kteří jsou postiženi zhoubnými nádory od krku po ruku a od pánve po nohu. Před dvaceti lety pro všechny pacienty až na pár znamenal zhoubný nádor amputaci. Buď bylo riziko ponechání nádoru příliš velké, nebo neexistovaly žádné životaschopné prostředky k rekonstrukci končetiny, která by po odstranění nádoru poskytovala přijatelnou funkci.
Naštěstí dramatický pokrok v technologii umožnil bezpečnou léčbu zhoubných nádorů bez nutnosti odstranění končetiny. Někdy, i když ne vždy, to lze provést s malými nebo žádnými dlouhodobými problémy s celkovou každodenní funkcí končetiny.
Ortopedičtí chirurgové Cleveland Clinic byli mezi prvními v zemi, kteří přijali záchranu končetin jako alternativu k amputaci u dětí a dospělých se zhoubnými nádory; k resekci komplexních nádorů; a provést rekonstrukci pomocí aloštěpu kosti a endoprotézy.
Jaké jsou moje možnosti léčby?
Lékařské ošetření
Protože mnoho nádorů bude dramaticky reagovat na chemoterapii a/nebo radiační terapii, tyto metody se často zahajují před provedením jakékoli operace k chirurgickému odstranění nádoru. Tato strategie, nazývaná „neoadjuvantní terapie“ nebo předoperační léčba, má dvě důležité výhody.
Za prvé, pokud nádor dramaticky reaguje, může se zmenšit. Menší nádory se často snáze odstraňují a mohou chirurgovi umožnit zachránit některé tkáně a klíčové struktury, jako jsou nervy a cévy.
Za druhé, odpověď nádoru na chemoterapii určuje, zda chemoterapie funguje. Pokud nádor dramaticky zareaguje, v terapii se pokračuje. Pokud je odpověď malá nebo žádná, je třeba léčbu zastavit nebo změnit. Tato strategie měla dramatický vliv na naši schopnost vyléčit jedince s mnoha zhoubnými nádory. To platí zejména pro osteosarkom. Před použitím chemoterapie byl vyléčen pouze jeden z 20 pacientů s osteosarkomem, a to i přes agresivní použití amputací. Naše zkušenosti z The Cleveland Clinic a zprávy z jiných velkých center ukázaly, že 60 % až 65 % pacientů s osteosarkomem lze vyléčit bez amputace. Pokud pacient dobře reaguje na chemoterapii osteosarkomu, má 85% až 90% dlouhodobé přežití.
Chirurgická léčba
Předoperační
Záchrana končetiny vyžaduje dvě věci. Za prvé, lékař musí mít jistotu, že dokáže bezpečně odstranit nádor bez kontaminace resekčního pole (rozlití nádoru) – recidiva nádoru povede k výraznému zvýšení rizika úmrtí na nádor. Za druhé, lékař musí mít plán rekonstrukce končetiny. Zobrazování MRI a CT umožňuje chirurgovi sestavit podrobný chirurgický plán a eliminovalo mnoho nejistot ohledně umístění a rozsahu nádoru.
Post-op
Jakmile je nádor odstraněn, začíná rekonstrukce. Rekonstrukce může zahrnovat opětovné připojení nebo výměnu hlavních krevních cév. V některých případech jsou dostupné metody pro přenos svalů, které nahrazují odstraněné svaly. V jiných situacích lze pokročilé postupy plastické chirurgie použít k zapůjčení tkání z jiných míst a jejich přesunutí tam, kde jsou potřeba. V některých případech mohou být provedeny nervové štěpy nebo nervové opravy.
Jednou z největších výzev, kterým chirurgové čelí, byla rekonstrukce nebo náhrada velkých segmentů chybějící kosti. K dispozici je mnoho možností. Tyto možnosti lze obecně seskupit do tří kategorií: rekonstrukce pomocí aloštěpu kosti, rekonstrukce s kovovými částmi (endoprotéza) a rekonstrukce pomocí regenerace tkáně.
- Aloštěpová kostní náhrada: Aloštěpová kostní náhrada zahrnuje použití kostí, které byly zachovány osobám, které zemřely a jako altruistický dar darovaly orgány a tkáně. Tito dárci byli pečlivě vyšetřeni na nemoci, včetně infekce HIV a hepatitidy. Kosti osoby, která obdrží aloštěp, se zahojí do aloštěpu a prorostou do něj, přičemž částečně nahradí aloštěp vlastní kostí osoby. Odmítnutí kosti je vzácné, protože v aloštěpu je málo fragmentů dárcovských buněk k vyvolání reakce. Samotná kost je relativně inertní. Největšími problémy při rekonstrukci aloštěpu jsou možnost infekce, zlomeniny štěpu nebo selhání hojení mezi štěpem a přilehlou kostí pacienta. Každá z těchto komplikací se vyskytuje asi v 10 % případů. Zlomeniny a nesrůstání lze obvykle úspěšně léčit. Léčba infikovaného štěpu obvykle vyžaduje odstranění aloštěpu.
- Endoprotéza: Kovová endoprotéza (implantovatelná kovová náhrada) způsobila revoluci v oblasti záchrany končetin. Protézy používané k rekonstrukci nádorů musí nahradit jak povrch kloubu, tak velký segment kosti přiléhající ke kloubu. Před deseti lety byla většina těchto endoprotéz vyráběna na zakázku a vyžadovala čtyři až šest týdnů přípravy, což vylučovalo jejich použití v naléhavých situacích. Dnes máme k těmto protézám téměř okamžitý přístup. Protézy lze implantovat s kostním cementem nebo bez něj.
- Regenerace tkání: Regenerace tkání je rychle se vyvíjející obor. Nové koncepty tkáňového inženýrství se začínají uplatňovat v rekonstrukčních postupech pro zlepšení výsledků záchrany končetin. Tkáňové inženýrství využívá kombinace pacientových vlastních buněk, syntetických matricových materiálů a purifikovaných proteinových růstových faktorů k indukci regenerace pacientovy vlastní tkáně. Clevelandská klinika je lídrem v této vzrušující oblasti. Kromě toho lze kost transportovat a nechat vyrůst o milimetr za den (jeden palec za měsíc) pomocí Ilizarovovy nebo prostorové rámové techniky.
- Fúze kloubu: Občas, když kolem kloubu není dostatek svalů k zajištění pohyblivosti, může chirurg doporučit, aby byl kloub tuhý tak, že se konce kloubu zahojí dohromady.
Jaká jsou rizika operace?
Funkce končetiny rekonstruované buď aloštěpem nebo endoprotézou je primárně závislá na síle svalů kolem sousedního kloubu a může konkurovat funkci normální končetiny nebo konvenční náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu. Každá technika má výhody a nevýhody. Aloštěpy mají nevýhodu ve vyšší míře časných komplikací (infekce, zlomenina, nepřihojení). Výhodou aloštěpů je však to, že se stávají silnějšími a je méně pravděpodobné, že budou časem vyžadovat další operaci.
Naproti tomu endoprotéza má nižší riziko časných komplikací, ale pravděpodobnost nutnosti další operace je vyšší. Životnost těchto protéz je omezena v průměru na 15 let, někdy i méně. To znamená, že u mladého člověka po rekonstrukci tohoto typu je téměř jisté, že bude v budoucnu potřebovat revizi. Revize lze obvykle provést bez ohrožení funkčního výsledku, ale jsou nákladné a pokud možno se jim vyhnout.
Jak se připravím na operaci?
- Dokončete všechny předoperační testy nebo laboratorní práce předepsané vaším lékařem.
- Zařiďte, aby vás někdo odvezl z nemocnice domů.
- Týden před operací neužívejte aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
- Zavolejte do příslušného chirurgického centra a ověřte si čas návštěvy. Pokud se vaše operace provádí na klinice Cleveland, zavolejte na číslo 216 444 0281.
- Večer před operací po půlnoci nic nejezte ani nepijte.
Existují cvičení, která mohu začít nyní před operací?
Pacienti s procedurami na dolních končetinách budou s největší pravděpodobností potřebovat berle. Fyzikální terapie, včetně výuky o berlích, je snazší provést před operací.
Co musím udělat v den operace?
- Pokud v současné době užíváte nějaké léky, vezměte je v den operace s pouhým douškem vody.
- Nenoste žádné šperky, piercing, make-up, laky na nehty, sponky do vlasů nebo kontakty.
- Cennosti a peníze nechte doma.
- Noste volné, pohodlné oblečení.
Co se stane po operaci?
Bude poskytnut pooperační instruktážní list.
Jak dlouhá je doba rekonvalescence po operaci?
Doba zotavení závisí na kostní lézi a lokalizaci. Hojení ran trvá asi dva týdny. Je-li nutné hojení kosti, může lékař požadovat, aby pacient chránil končetinu po dobu šesti týdnů před velkými silami, jako je nesení plné váhy.
Jaká je rehabilitace po operaci?
V závislosti na postupu může být vyžadována fyzikální terapie pro použití berle, rozsah pohybu a posilování.
Jak mohu zvládnout doma během rekonvalescence po zákroku?
Budou poskytnuty pokyny od lékaře. Ty se budou lišit podle postupu.
