Zdravotní péče a soukromé pojištění: můžete mít obojí?

Jak funguje soukromé pojištění s Medicare?

Zdravotní pojištění vám pomůže zaplatit mnoho druhů léčebných výloh. Podle výzkumu z roku 2016 je Medicare spojeno s nižšími výdaji na zdravotnické služby ve srovnání se soukromým pojištěním.

Je možné mít současně soukromé pojištění i Medicare.

Pokud máte obojí, proces zvaný „koordinace dávek“ určuje, který poskytovatel pojištění platí jako první. Tento poskytovatel se nazývá primární plátce.

Jakmile je určen platební příkaz, krytí funguje takto:

1. Primární plátce platí za veškeré kryté služby až do dosažení limitu krytí.
2. Sekundární plátce hradí náklady, které nejsou hrazeny primárním plátcem; stále však nemusí pokrýt všechny náklady.

Poskytovatel, který je hlavním plátcem, může záviset na typu soukromého pojištění, které máte, a také na vaší individuální situaci. V některých případech může být Medicare primárním plátcem — v jiných může být sekundárním plátcem.

Jaké další typy krytí můžete mít s Medicare?

Existuje několik různých situací, kdy můžete mít soukromé pojištění a Medicare současně. To se může stát, pokud máte:

• Pojištění přes zaměstnavatele. Je možné, že budete mít stále soukromé pojištění prostřednictvím svého zaměstnavatele, když budete mít nárok na Medicare.
• Coverage v rámci soukromého zdravotního pojištění vašeho manžela nebo manželky. Můžete mít Medicare a také být zahrnuti do skupinového plánu poskytovaného zaměstnavatelem vašeho manžela.
• KOBRA. COBRA vám umožňuje dočasně si ponechat soukromé pojištění po skončení vašeho zaměstnání. Své krytí si také ponecháte, pokud jste v soukromém pojištění svého manžela/manželky a jejich pracovní poměr skončí.
• TRICARE. TRICARE poskytuje krytí pro aktivní a vysloužilé příslušníky armády a jejich rodinné příslušníky. TRICARE i Medicare můžete mít, pokud:
  • jsou starší 65 let a jsou zapsáni do Medicare části B
  • mají zdravotní postižení, konečné stádium renálního onemocnění (ESRD) nebo amyotrofickou laterální sklerózu (ALS) a jsou zařazeni do Medicare části A i části B
  • mají Medicare a jsou závislými na aktivní službě ve službě TRICARE

Kdo první zaplatí za vaše služby a léky?

Nyní, když jsme viděli, kdy můžete mít jak Medicare, tak soukromé pojištění, pojďme diskutovat o tom, kdo v každé situaci platí první.

Máte soukromé pojištění prostřednictvím svého zaměstnavatele nebo zaměstnavatele manžela/manželky

Když máte nárok na Medicare, stále můžete mít soukromé pojištění poskytované zaměstnavatelem. Obecně řečeno, máte nárok na Medicare, když:

• jsou starší 65 let
• mít způsobilé zdravotní postižení
• získat diagnózu ESRD nebo ALS

Jak Medicare pracuje s pokrytím vašeho skupinového plánu, závisí na vaší konkrétní situaci, například:

• Pokud je vám 65 let nebo více. Ve společnostech s 20 a více zaměstnanci platí váš skupinový zdravotní plán jako první. Ve společnostech s méně než 20 zaměstnanci platí Medicare jako první.
• Pokud máte zdravotní postižení nebo ALS. Ve společnostech se 100 a více zaměstnanci platí váš skupinový zdravotní plán jako první. Když má společnost méně než 100 zaměstnanců, Medicare platí první.
• Pokud máte ESRD. Váš skupinový zdravotní plán platí nejprve během 30měsíčního koordinačního období. A to bez ohledu na počet zaměstnanců vaší společnosti nebo na to, zda jste v důchodu.

Je možné, že vám vaše společnost může po odchodu do důchodu nabídnout krytí v rámci skupinového plánu. Tomu se říká krytí důchodců. V tomto případě platí Medicare první a vaše krytí pro důchodce platí až druhé.

Některé plány zdravotního pojištění, jako jsou plány organizace pro údržbu zdraví (HMO) a plány organizace preferovaných poskytovatelů (PPO), vyžadují, abyste používali poskytovatele v síti. Pokud je to případ vašeho skupinového zdravotního plánu a platí se jako první, nemusíte být kryti Medicare, pokud se rozhodnete využít poskytovatele mimo síť.

Máte COBRA

Pokud máte Medicare i COBRA, poskytovatel, který platí jako první, závisí na vaší konkrétní situaci, jako například:

• Pokud je vám 65 nebo více let nebo máte zdravotní postižení. Medicare platí první.
• Máte zdravotní postižení nebo ALS. Medicare platí první.
• Máte ESRD. COBRA platí první. Medicare může platit jako druhé, v závislosti na tom, zda se překrývá vaše pokrytí COBRA a vašich prvních 30 měsíců způsobilosti Medicare na základě ESRD.

Máte TRICARE

Pokud máte TRICARE, poskytovatel, který platí jako první, závisí na tom, zda jste nebo nejste v aktivní službě:

• Pokud jste v aktivní službě. TRICARE nejprve platí za všechny služby, které jsou kryty Medicare. TRICARE také pokryje spoluúčasti a spoluúčast na pojištění Medicare, stejně jako veškeré služby kryté TRICARE, ale ne Medicare.
• Pokud nejste v aktivní službě. Medicare platí první. TRICARE může platit jako druhé, pokud máte krytí TRICARE for Life.

Co když mám další otázky ohledně krytí?

Práce se soukromým pojištěním a Medicare může být komplikovaný proces. Máte-li dotazy nebo obavy ohledně toho, co je pokryto a který poskytovatel platí jako první, můžete se obrátit na několik zdrojů, včetně:

• Medicare. Můžete se spojit se společností Medicare pomocí jejích obecných kontaktních informací nebo se obrátit přímo na její Centrum pro koordinaci a zotavení výhod na čísle 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Správa sociálního zabezpečení (SSA). Kontaktování SSA na čísle 800-772-1213 vám může pomoci získat více informací o způsobilosti a registraci pro Medicare.
• Program pomoci státního zdravotního pojištění (SHIP). Každý stát má svou vlastní LOĎ, která vám může pomoci s jakýmikoli konkrétními otázkami, které můžete mít ohledně Medicare.
• Ministerstvo práce Spojených států. Pokud váš pracovní poměr skončil, můžete kontaktovat ministerstvo práce, abyste se dozvěděli více o pokrytí COBRA na čísle 866-487-2365.
• TRICARE. Kontaktování TRICARE přímo na čísle 866-773-0404 může být užitečné při navigaci v pokrytí vedle Medicare.

Existují situace, kdy můžete mít soukromé pojištění i Medicare. To se může stát, pokud se na vás vztahuje soukromé pojištění prostřednictvím zaměstnavatele vašeho manžela nebo manželky.

Pokud máte soukromé pojištění a Medicare, jeden ze dvou poskytovatelů bude platit za zdravotní služby jako první. Druhý poskytovatel pak může případně pokrýt zbývající náklady.

Kdo zaplatí první, závisí na vaší individuální situaci a typu soukromého pojištění, které máte.

Máte-li dotazy ohledně toho, jak Medicare funguje se soukromým pojištěním, neváhejte se obrátit na Medicare, SSA nebo místní SHIP o pomoc.