Léky a léky na předpis: Co je kryto?

Jaké jsou požadavky na způsobilost pro pokrytí předpisem Medicare?

Máte nárok na Medicare, pokud jste občanem USA nebo zákonným rezidentem a:

• jsou starší 65 let
• jsou mladší 65 let a pobírají invalidní dávky sociálního zabezpečení po dobu alespoň 2 let
• mají konečné stádium onemocnění ledvin
• máte Lou Gehrigovu chorobu (ALS)

Pokud splňujete požadavky na způsobilost Medicare, automaticky získáváte nárok na krytí na předpis. V současné době má přibližně 72 procent Američanů pokrytí léky na předpis prostřednictvím Medicare Part D.

Ve většině států existují stovky zdravotních plánů Medicare a může být těžké zjistit nejlepší možnost. I když nalezením správného pokrytí lze hodně ušetřit, jen asi třetina Američanů nakupuje plány, jak získat nejlepší pokrytí a cenu.

Správný plán pro vás závisí na tom, jaké léky užíváte, kolik chcete zaplatit za hotové náklady, včetně poplatků a odpočitatelných položek, a jaké plány jsou dostupné ve vaší oblasti.

Které plány Medicare pokrývají předpisy?

Medicare má čtyři hlavní části a každá nabízí určitou úroveň krytí na předpis na základě splnění požadavků individuálního plánu.

• Část A. Tento plán pokrývá pobyty v nemocnici včetně léků, hospicové péče a kvalifikované ošetřovatelské péče po 3denním pobytu v nemocnici. Část A může také pokrývat některé náklady na domácí zdravotní péči, včetně léků.
• Část B. Tento plán zahrnuje návštěvy lékaře, určité vakcíny, léky podávané ve zdravotnickém zařízení nebo v ordinaci lékaře (jako jsou injekce) a některé léky na rakovinu ústní dutiny.
• Část C Tyto plány, známé také jako Medicare Advantage (MA), pokrývají náklady na předpis prostřednictvím soukromých HMO, PPO, soukromých poplatků za službu (PFFS) a plánu speciálních potřeb (SNP). Plány MA pokrývají náklady na část A a část B, ale náklady na hospice hradí původní Medicare. Většina plánů MA nabízí krytí léků na předpis (část D). Pokud plán nenabízí krytí léků na předpis, musíte mít samostatné krytí léků podle části D nebo zaplatit pokutu.
• Část D. Asi 43 milionů Američanů má část D pokrytí ambulantními léky na předpis. Plány části D pokrývají většinu léků na předpis, jiných než těch, na které se vztahuje část A nebo část B.

Jaké léky kryje Medicare?

Každý plán Medicare Part D má seznam zahrnutých léků, nazývaný také formulář. Medicare vyžaduje, aby všechny plány pokrývaly alespoň dva léky z nejčastěji předepisovaných lékových tříd.

Kromě toho musí každý plán zahrnovat také všechny léky v těchto kategoriích:

• antipsychotika
• HIV a AIDS
• antidepresiva
• antikonvulziva
• protirakovinné
• imunosupresiva

Většina plánů nabízí značkové a generické možnosti s různými poplatky pro každý typ. Každý plán má také úrovně nebo úrovně, pod které spadají různé třídy léků. Čím nižší je úroveň, tím levnější je lék. Tier 1 jsou obvykle levné generické léky.

Speciální nebo jedinečné léky jsou na nejvyšší úrovni a často vyžadují předchozí povolení a vyšší hotové náklady.

Pokud vaše léky nespadají do vašeho plánu a váš lékař se domnívá, že je musíte užívat, může požádat o výjimku, která bude zahrnovat podpůrné informace. Každá žádost o výjimku je posuzována individuálně.

Je vaše droga hrazena?

Medicare má nástroj, který vám umožní porovnávat plány a náklady. Tento nástroj vám umožní dozvědět se o dostupných plánech části D, části D s Medigap a plánech Medicare Advantage nebo části C.

Zadáte:

• vaše PSČ
• vaše léky
• kde dáváte přednost plnění svých léků (maloobchod, zásilkový prodej, jiné).

Nástroj zdrojů pak vypíše plány ve vaší oblasti s náklady. Mějte na paměti, že první uvedený plán pro vás nemusí být tou nejlepší volbou. Než si vyberete, zhodnoťte všechny možnosti.

Plány můžete seřadit podle:

• nejnižší měsíční pojistné (toto je výchozí nastavení, které se objeví)
• nejnižší roční spoluúčast
• nejnižší cena léku plus prémie

Jaké jsou kapesné náklady na recepty, pokud máte Medicare?

Obecně platí, že kapesné se budou lišit v závislosti na:

• kde žiješ
• plán, který si vyberete
• léky, které užíváte

Plány rozhodují o tom, kolik ročně zaplatíte za kapesné, jako jsou:

• Co platí: Jedná se o stanovené částky, které musíte platit za recepty, návštěvy lékaře nebo jiné služby jako svůj podíl na nákladech.
• Spoluúčast: Toto jsou stanovené částky, které musíte zaplatit poskytovateli služeb za léky nebo jiné zdravotní služby, než začne Medicare platit.
• Spolupojištění: Obvykle se jedná o procento, které zaplatíte jako svůj podíl na nákladech po odečtení spoluúčasti. To je vyšší u speciálních léků ve vyšších úrovních.
• Pojistné: Jedná se o stanovenou částku, kterou platíte měsíčně své pojišťovně.

Tipy pro výběr plánu léků na předpis Medicare

Při výběru plánu Medicare (originální Medicare nebo Medicare Advantage) zvažte tyto otázky:

• Jaké léky užíváte a jsou hrazeny?
• Jaké by byly vaše pojistné a další kapesné?
• Je váš lékař a lékárna v plánu?
• Pokud žijete během roku na více než jednom místě, vztahuje se plán?
• Potřebujete doporučení ke specialistům?
• Potřebujete dodatečné krytí nebo pomoc s hotovými náklady (Medigap)?
• Chcete bonusové služby, jako jsou zubní, zrakové atd.?

Hledání pomoci s výběrem lékových plánů Medicare

Pomoc při výběru a registraci do plánu Medicare můžete najít na:

• zavolejte na číslo 1-800-MEDICARE nebo navštivte stránku Medicare.gov
• zavolejte správě sociálního zabezpečení na číslo 800-772-1213 nebo navštivte jejich webové stránky
• kontaktování asistenčního programu zdravotního pojištění vašeho státu (SHIP)

Sečteno a podtrženo

Medicare má několik částí a všechny pokrývají různé kategorie léků na předpis v závislosti na splnění určitých kritérií. Část D má nejširší pokrytí ambulantních receptů.

Většina států má na výběr z mnoha plánů v závislosti na tom, kde žijete. Náklady se liší v závislosti na vašich konkrétních potřebách pokrytí a jednotlivých faktorech, jako je vaše historie příjmů.

Je důležité se ujistit, že zvolený plán vyhovuje vašim potřebám zdravotní péče, protože plány nemůžete změnit po dobu 1 roku.

Před konečným výběrem navštivte stránku Medicare.gov nebo zavolejte poskytovateli pojištění, abyste získali další podrobnosti o pokrytí drogami.