Medicare a požadovaná doporučení: Co potřebujete vědět

Vyžaduje Medicare doporučení?

Pojišťovny často vyžadují, abyste měli doporučení, což je písemná objednávka od vašeho lékaře primární péče, než zaplatí péči specialisty.

Zatímco Medicare jako obecné pravidlo nevyžaduje doporučení, určité situace mohou vyžadovat konkrétní objednávku od vašeho poskytovatele primární péče.

Které plány Medicare vyžadují doporučení?

Original Medicare (části A a B) nevyžaduje doporučení ke specializované péči. Pokud však máte část A nebo část B pokrytí prostřednictvím plánu Medicare Advantage (část C), možná budete potřebovat doporučení, než navštívíte specialistu.

Zde jsou požadavky na doporučení pro každou sekci Medicare:

• Medicare část A. Část A je část Medicare, která pokrývá náklady na hospitalizaci a hospitalizaci a léčbu. Pokud máte část A Medicare jako součást původního Medicare a nikoli prostřednictvím plánu Medicare Advantage, nejsou vyžadována žádná doporučení pro specializovanou péči.

• Medicare část B. Část B je ambulantní část Medicare. Pokud je část B součástí původního Medicare, nemusíte k návštěvě specialisty dostávat doporučení od svého lékaře primární péče.

• Medicare Část C (Medicare Advantage). Zvýhodněné plány nabízejí soukromé pojišťovny a pokrývají jak ústavní, tak ambulantní náklady na Medicare část A a B a další volitelné služby. Zatímco tyto plány vám mají poskytnout větší výběr ve vaší lékařské péči, často přicházejí s více omezeními. Několik typů plánů Medicare Advantage vyžaduje doporučení pro specializovanou péči nebo určité další služby.

• Medicare část D. Část D je část Medicare, která platí za vaše léky na předpis. Tyto plány nejsou povinné, ale mohou pomoci kompenzovat náklady na vaše léky. Hrazené léky jsou založeny na úrovních a dalších pravidlech stanovených plánem a pojišťovnou. Každý lék vyžaduje lékařskou objednávku, ale doporučení pro část D není nutné.

• Medicare doplněk (Medigap). Plány Medigap byly vytvořeny, aby pomohly pokrýt kapesné náklady, které vám mohou zůstat poté, co vaše základní pokrytí Medicare zaplatí svůj podíl na vašich léčebných výdajích. Plány Medigap pokrývají pouze náklady na původní Medicare, nikoli doplňkové nebo volitelné služby. Doporučení nejsou součástí Medigapu.

Jaké typy plánů Medicare Advantage vyžadují doporučení?

Plány Medicare Advantage jsou spravovány soukromými pojišťovnami a typy plánů, které nabízejí, se liší.

Obecně jsou plány Medicare Advantage rozděleny do několika typů, z nichž každý má svá vlastní pravidla týkající se doporučení. Níže je uveden seznam některých nejběžnějších typů plánů Medicare Advantage a jejich pravidel pro doporučení:

Plány organizace pro údržbu zdraví (HMO).

Plány HMO jsou plány soukromého pojištění, které obvykle omezují, kde můžete získat lékařskou péči, na určitou síť, s výjimkou nouzové a neodkladné péče. Některé plány HMO vám mohou umožnit získat péči mimo vaši síť, ale tyto služby vás mohou stát více.

Tyto plány také obvykle vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče v síti plánu a obdrželi doporučení od tohoto lékaře pro jakoukoli specializovanou péči. Většina plánů HMO dělá několik výjimek pro standardnější speciální služby, jako jsou mamografie.

Plány organizace preferovaného poskytovatele (PPO).

Plány PPO jsou podobné plánům HMO v tom, že je nabízejí soukromé pojišťovací společnosti a poskytují nejlepší pokrytí, když se budete držet lékařů a nemocnic v rámci určené sítě plánu.

Velký rozdíl je v tom, že plány PPO nevyžadují, abyste si vybrali konkrétního lékaře primární péče, a nevyžadují doporučení ke specializované péči.

Stejně jako u plánů HMO zaplatíte méně za návštěvu specialistů v síti vašeho plánu než těch, kteří jsou mimo síť.

Plány soukromých poplatků za služby (PFFS).

Plány PFFS jsou soukromé plány, které obecně nabízejí větší flexibilitu než některé jiné plány Medicare Advantage. Mají také pevné sazby, což znamená, že plán zaplatí za každou službu pouze určitou částku.

Je na každém lékaři nebo poskytovateli, zda tuto sazbu za svou náhradu přijme. Ne všichni lékaři však přijmou tuto sazbu, nebo mohou přijmout plánovanou sazbu pro některé služby a ne pro jiné.

Zatímco plány PFFS jsou pro poskytovatele více omezující, pokud jde o poplatky, které mohou platit, pro členy jsou obecně uvolněnější. Tyto typy plánů obvykle nevyžadují, abyste si vybrali poskytovatele primární péče, drželi se konkrétní sítě poskytovatelů nebo dostávali doporučení pro specializovanou péči – pokud vaši lékaři souhlasí s přijetím pevné sazby nabízené plánem.

Plány zvláštních potřeb (SNP)

SNP jsou typem soukromého pojistného plánu nabízeného lidem s velmi specifickými nemocemi nebo zdravotními stavy. Plán pokrytí je nastaven tak, aby řešil potřeby členů na základě jejich konkrétního zdravotního stavu.

Tyto plány obvykle vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče a získali doporučení pro jakoukoli specializovanou péči.

Co se stane, když budete potřebovat doporučení?

Pokud potřebujete doporučení ke specialistovi, prvním krokem je návštěva lékaře primární péče.

Doporučení do speciální péče je někdy vyžadováno, když máte onemocnění nebo zdravotní stav, který vyžaduje specializovanou a přesnou péči. Podmínky, které mohou zahrnovat doporučení ke specialistovi, zahrnují:

• neurologické poruchy
• srdeční problémy
• rakovina

• Original Medicare obvykle nevyžaduje doporučení ke specialistovi.
• Pokud máte plán Medicare Advantage (část C), možná budete muset získat doporučení od svého lékaře.
• Před objednáním se vždy ujistěte, že se vaši lékaři účastní programu Medicare.