Porozumění úhradě a nárokům Medicare

Jak funguje úhrada Medicare?

Centra pro Medicare a Medicaid (CMS) stanoví sazby úhrad za všechny lékařské služby a vybavení, na které se vztahuje Medicare. Když poskytovatel přijme postoupení, souhlasí s přijetím poplatků stanovených Medicare.

Poskytovatelé vám nemohou účtovat rozdíl mezi jejich běžnou sazbou a poplatky za sadu Medicare. Většina plateb Medicare je zasílána poskytovatelům služeb části A a části B.

Mějte na paměti, že jste stále odpovědní za zaplacení všech spoluúčastí, spolupojištění a spoluúčasti, které dlužíte v rámci svého plánu.

Dále se podíváme na to, jak funguje úhrada s každou částí Medicare.

Medicare část A

Medicare Část A zahrnuje nemocniční služby, hospicovou péči a omezenou domácí zdravotní péči a kvalifikovanou ošetřovatelskou péči.

Všechny vaše výdaje související s částí A jsou hrazeny Medicare, pokud je obdržíte prostřednictvím zúčastněného poskytovatele, který přijímá přidělení Medicare. Jste odpovědní za svůj podíl, včetně všech nákladů na platbu, spoluúčast a spolupojištění.

V některých případech možná budete muset podat žádost, pokud zařízení žádost nepodá nebo pokud od poskytovatele obdržíte účet, protože poskytovatel nebo dodavatel se nepodílí na Medicare.

Stav všech svých nároků na pokrytí výdajů můžete zkontrolovat dvěma způsoby:

• prostřednictvím souhrnného oznámení Medicare, které vám bude zasláno každé 3 měsíce
• po přihlášení na MyMedicare.gov, abyste viděli stav nároků

Medicare část B

Medicare Část B zahrnuje návštěvy lékaře, ambulantní péči a preventivní služby.

Někteří nezúčastnění lékaři nemusí u Medicare podat žádost a mohou vám přímo účtovat služby. Při výběru lékaře se ujistěte, že přijme úkol Medicare. Nezúčastnění poskytovatelé vás mohou požádat, abyste zaplatili předem a podali reklamaci.

Medicare neplatí za služby mimo Spojené státy s výjimkou zvláštních podmínek, jako je naléhavá situace, kdy americký lékař nebo zařízení není poblíž. Medicare určuje tyto případy individuálně poté, co odešlete žádost.

Medicare bude platit za služby na palubě lodí v případě lékařské pohotovosti nebo zranění. Žádost můžete podat, pokud máte část B, pokud je ošetřující lékař oprávněn vykonávat praxi ve Spojených státech a pokud jste v době mimořádné události příliš daleko od zařízení v USA.

Medicare Advantage (část C)

Medicare Advantage nebo část C funguje trochu jinak, protože se jedná o soukromé pojištění. Kromě pokrytí části A a části B můžete získat další pokrytí, jako je zubní lékařství, zrak, léky na předpis a další.

Většina společností bude reklamovat služby. Vzhledem k tomu, že Medicare Advantage je soukromý plán, nikdy nepožádáte o proplacení jakékoli dlužné částky od Medicare. Podáte žádost u soukromé pojišťovny, aby vám proplatila, pokud vám byly přímo vyúčtovány kryté výdaje.

Existuje několik možností pro plány části C včetně HMO a PPO. Každý plán má poskytovatele v síti a mimo síť. V závislosti na okolnostech, pokud uvidíte poskytovatele mimo síť, možná budete muset podat žádost o proplacení v rámci plánu.

Nezapomeňte se při registraci zeptat plánu na pravidla pokrytí. Pokud vám byla účtována hrazená služba, můžete se obrátit na pojišťovnu a zeptat se, jak reklamovat.

Medicare část D

Medicare část D nebo krytí léků na předpis je poskytováno prostřednictvím soukromých pojistných plánů. Každý plán má svůj vlastní soubor pravidel o tom, na jaké drogy se vztahuje. Tato pravidla nebo seznamy se nazývají vzorce a to, co platíte, je založeno na systému úrovní (generika, značka, speciální léky atd.).

Lékárna (maloobchodní nebo zásilkový), kde vyplňujete své recepty, bude podávat vaše nároky na hrazené léky. Musíte zaplatit spoluúčast a případné spoluúčasti. Pokud si léky platíte sami, nemůžete u Medicare podat žádost. Případné nároky budou řešeny u vaší pojišťovny.

kdy podat žádost o léky

Důvody, proč možná budete muset podat žádost o léky podle části D, zahrnují:

• zaplatili jste za vakcínu, která je hrazena
• cestovali jste mimo plánovanou oblast a došly vám léky a museli jste si je koupit
• během vašeho „observačního stavu“ jste dostali léky na pohotovosti, v ambulantní ordinaci nebo na klinice mimosíťovou lékárnou
• neměli jste přístup ke svým lékům kvůli státní nebo federální nouzové situaci nebo katastrofě a museli jste si je zakoupit

V některých případech, pokud lék není hrazen nebo jsou náklady vyšší, než očekáváte, možná budete muset požádat plán o pokrytí.

Pokud jste za léky zaplatili, můžete požádat o náhradu vyplněním formuláře žádosti o stanovení modelového pokrytí. Pokud jste za léky nezaplatili, můžete vy nebo váš lékař požádat svůj plán o „určení pokrytí“ nebo o výjimku, aby byl lék pokryt. Můžete se také písemně odvolat, aby byly léky hrazeny.

Medigap

Medicare platí 80 procent vašich hrazených výdajů. Pokud máte původní Medicare, odpovídáte za zbývajících 20 procent tím, že zaplatíte spoluúčast, spoluúčast a spolupojištění.

Někteří lidé si kupují doplňkové pojištění nebo Medigap prostřednictvím soukromého pojištění, aby pomohli zaplatit nějakých 20 procent. Existuje 10 různých plánů, které nabízejí různé možnosti pokrytí.

Medigap bude platit pouze za položky schválené Medicare a nemůžete si Medigap koupit, pokud máte plán Medicare Advantage. S plány Medigap nejsou žádná omezení sítě. Pokud poskytovatel přijme přiřazení, přijme Medigap.

Pokud půjdete k poskytovateli, který akceptuje postoupení Medicare, po podání žádosti u Medicare může být zůstatek uhrazen vaším plánem Medigap. Nezapomeňte v době servisu ukázat svou kartu Medigap spolu s kartou Medicare svému poskytovateli.

Poté, co Medicare zaplatí svůj podíl, je zůstatek odeslán do plánu Medigap. Plán pak zaplatí část nebo celý v závislosti na výhodách vašeho plánu. Obdržíte také vysvětlení výhod (EOB) s podrobnostmi o tom, co a kdy bylo vyplaceno.

Pokud vám byla účtována platba nebo jste museli platit předem, máte 1 rok od data doručení na podání žádosti o proplacení.

Typy úhrad Medicare

Podívejme se na hlavní typy poskytovatelů Medicare pro původní Medicare (část A a B) a na to, jak funguje úhrada.

Zúčastněný poskytovatel

Většina poskytovatelů spadá do této kategorie. Podepsali smlouvu s Medicare o přijetí úkolu. Souhlasí s tím, že přijmou sazby stanovené v CMS za kryté služby. Poskytovatelé budou účtovat Medicare přímo a vy nemusíte podávat žádost o proplacení.

Ve vzácných případech může poskytovatel selhat nebo odmítnout podat reklamaci a může vám přímo fakturovat služby; pokud však postoupení přijmou, odpovídají za přihlášení pohledávky. Pokud jste se pokusili přimět poskytovatele, aby podal žádost a oni odmítli, můžete problém nahlásit zavoláním na číslo 800-MEDICARE nebo na horkou linku generálního inspektora pro podvody na čísle 800-HHS-TIPS.

Odhlásit poskytovatele

Tito poskytovatelé nepřijímají Medicare a podepsali smlouvu o vyloučení. Pokud přejdete k poskytovateli opt-out, musíte zaplatit za všechny služby. Sazby mohou být vyšší než poplatky Medicare a nemůžete podat žádost o tyto poplatky, pokud nejsou součástí pohotovostní lékařské péče. Jste odpovědní za platbu přímo poskytovateli.

Poskytovatel by vám měl poskytnout informace o svých poplatcích. Je dobré potvrdit, že poskytovatel akceptuje přidělení Medicare, abyste se vyhnuli vyšším nebo neočekávaným poplatkům. Poskytovatelé opt-out jsou nejmenší kategorií. Jedním z příkladů poskytovatele opt-out je psychiatr, z nichž mnozí nepřijímají Medicare.

Nezúčastněný poskytovatel

Pokud poskytovatel není zúčastněným poskytovatelem, znamená to, že nepřijímá přiřazení. Mohou přijímat pacienty Medicare, ale nesouhlasili s přijetím stanovené sazby Medicare za služby.

To může znamenat, že za službu budete muset zaplatit až o 15 procent více, než je sazba schválená Medicare. Státy mohou tuto sazbu omezit na 5% navýšení, nazývané také „omezující poplatek“. Toto je maximální částka, která může být účtována pacientům Medicare po 20procentním spolupojištění. odolné lékařské vybavení (DME) nespadá pod pravidlo omezujících poplatků.

Někteří nezúčastnění poskytovatelé budou účtovat Medicare, ale jiní vás mohou požádat, abyste jim zaplatili přímo a podali svůj vlastní nárok na Medicare, aby vám byla proplacena.

Zvláštní okolnosti

V některých případech vás poskytovatel může požádat o podepsání předběžného oznámení pro příjemce (ABN), formuláře zproštění odpovědnosti, který vysvětluje, proč se poskytovatel domnívá, že konkrétní služba nemusí být pokryta Medicare. Formulář musí být velmi konkrétní ohledně toho, proč se poskytovatel domnívá, že služba nemusí být pokryta. Nemůže to být plošné obecné upozornění.

Podpisem ABN souhlasíte s očekávanými poplatky a přijímáte odpovědnost za zaplacení služby, pokud Medicare odmítne proplacení. Nezapomeňte se zeptat na otázky týkající se služby a požádejte svého poskytovatele, aby nejprve podal nárok na Medicare. Pokud toto neuvedete, bude vám účtováno přímo.

Jak podáváte žádost o proplacení Medicare?

Jak jsme již zmínili dříve, je vzácné, že budete muset podat žádost, pokud máte originální Medicare (část A a B) a poskytovatel služeb je zúčastněným poskytovatelem.

1. Jakmile uvidíte neuhrazené nároky, nejprve zavolejte poskytovateli služeb a požádejte ho o podání žádosti. Pokud nemohou nebo nechtějí podat, můžete si stáhnout formulář a podat žádost sami.
2. Přejděte na stránku Medicare.gov a stáhněte si formulář žádosti pacienta o lékařskou platbu CMS-1490-S.
3. Vyplňte formulář pečlivě podle uvedených pokynů. Podrobně vysvětlete, proč podáváte reklamaci (lékař neuvedl, dodavatel vám vyúčtoval atd.) a rozepsané vyúčtování uveďte jménem a adresou poskytovatele, diagnózou, datem a místem výkonu (nemocnice, ordinace) a popis služeb.
4. Poskytněte jakékoli podpůrné informace, které si myslíte, že by mohly být užitečné pro proplacení.
5. Ujistěte se, že si uděláte a uschováte kopii všeho, co odesíláte, pro vaši evidenci.
6. Odešlete formulář svému dodavateli Medicare. V adresáři dodavatelů se můžete podívat, kam poslat svou reklamaci. Toto je také uvedeno podle státu ve vašem souhrnném oznámení Medicare, nebo můžete zavolat Medicare na číslo 1-800-633-4227.
7. A konečně, pokud potřebujete určit někoho jiného, ​​aby podal žádost nebo za vás promluvil se společností Medicare, musíte vyplnit formulář „Oprávnění ke zveřejnění osobních zdravotních informací“.

Jakékoli neuhrazené nároky si můžete prohlédnout ve svém souhrnném oznámení Medicare (zasílaném každé 3 měsíce) nebo na stránce MyMedicare.gov.

Original Medicare platí většinu (80 procent) vašich nákladů pokrytých částí A a částí B, pokud navštívíte zúčastněného poskytovatele, který přijme zadání. Budou také akceptovat Medigap, pokud máte doplňkové krytí. V tomto případě budete zřídka muset podat žádost o proplacení.

Můžete sledovat všechny své nevyřízené nároky tím, že si prohlédnete souhrnné oznámení Medicare online nebo když přijde poštou. Máte 1 rok od data vaší služby na podání reklamace, pokud nebyla nikdy podána poskytovatelem.

V několika případech možná budete muset za své služby zaplatit a podat žádost o proplacení. Postup je jednoduchý a pomoc je k dispozici. Máte-li dotazy, můžete zavolat na číslo I-800-MEDICARE nebo se obrátit na místní program pomoci státního zdravotního pojištění (SHIP).

Formuláře žádosti Medicare nepodáváte, pokud máte soukromé plány Medicare Advantage, Medigap nebo Medicare Part D. Medigap je vyplacen poté, co Medicare vyrovná nárok. U soukromých plánů Medicare Advantage a Part D se přikládáte přímo s plánem. Je dobré zavolat na plán a zeptat se, jak uplatnit reklamaci.