Přehled
Co je to ileální vak?
V některých případech kolorektálního onemocnění, jako je chronická ulcerózní kolitida, familiární adenomatózní polypóza (neobvykle velký počet polypů v tlustém střevě) nebo kolorektální karcinom, musí být odstraněno celé tlusté střevo a konečník pomocí chirurgického zákroku zvaného totální proktokolektomie.
Po chirurgickém odstranění většiny tlustého střeva, které absorbuje tekutiny a poté ukládá a odstraňuje pevný odpad, mohou být pacienti kandidáty na proceduru ileální pouch-anal anastomosis (IPAA), která poskytuje nový způsob ukládání a vylučování stolice normálním způsobem, bez trvalého vaku.
Termín „anastomóza“ znamená spojení odpojených částí, jako je spojení dvou trubek. V případě IPAA je ileum (nejnižší část tenkého střeva) formováno do nového rezervoáru pro ukládání pevných odpadů. Tento zásobník nebo vak je připojen k řitnímu otvoru, aby se zajistilo vyloučení normálním způsobem. Sáček umožňuje pacientovi uložit a vytlačit stolici obvyklou cestou těla, takže pacient nepotřebuje externí sáček na sběr odpadu.
Existují tři různé typy ileálních vaků: J-pouch (nejběžnější typ), S-pouch a K-pouch. J-pouch a S-pouch připomínají písmena v jejich názvech.
Aby mohla být provedena procedura ileálního vaku, musí být pacientova střeva, řitní otvor, svaly análního svěrače a pánevní nervy stále schopny normálně fungovat. To umožní osobě udržet kontrolu nad pohyby střev, jakmile je vak zkonstruován, a vyhnout se střevním nehodám.
Podrobnosti postupu
Jak se provádějí různé typy operací váčků?
J-Pouch
J-sáček se vyrábí pomocí dvou smyček tenkého střeva, z nichž každá měří asi 8 palců (každá 20 cm). Sáček je připojen k horní části řitního otvoru, aby se umožnilo odstranění odpadních látek. Poté, co je vak zkonstruován, drží stoličku, která není pevná, dokud není pacient připraven použít koupelnu. Tomu se říká schopnost odložit defekaci. Většina lidí, kteří mají J-vak, hýbe střevy přibližně 7krát denně, někteří jednou v noci a většina z nich nemá problémy s nehodami.
J-sáček je typ, který se používá nejčastěji, protože vyžaduje kratší délku střeva než jiné vaky, je nejjednodušší z vaků na výrobu a je vysoce účinný. Procedury J-pouch jsou upřednostňovanou metodou pro léčbu případů chronické ulcerózní kolitidy, u kterých se symptomy obtížně kontrolují léky, nebo u pacientů, u kterých se rozvinou polypy nebo rakovina. J-sáčky se také používají v případech familiární adenomatózní polypózy a někdy u rakoviny tlustého střeva a konečníku.
Výroba J-vaku obvykle vyžaduje dvě nebo tři operace a téměř všichni pacienti budou mít dočasný ileostomický vak po dobu 3 až 9 měsíců, dokud se nový J-vak zahojí. Pacienti, kteří nemohou nebo by neměli mít J-pouch, mohou potřebovat trvalou ileostomii.
S-Pouch
Pouzdro S je vyrobeno podobným způsobem jako pouzdro J, s tím rozdílem, že má pod pouzdrem 1palcový (2 cm) „výtok“ tenkého střeva, který je připojen k análnímu kanálu (pomocí stejného technika jako J-pouch). S-pouch se obvykle vyrábí, pokud chirurg zjistí, že J-pouch nemůže dosáhnout horní části konečníku. S-pouzdro lze použít k tomu, aby pomohl novému (opakovanému) sáčku dosáhnout, pokud má předchozí sáček komplikace a nefunguje správně.
K výrobě S-vaku se použijí tři smyčky tenkého střeva, každá o délce asi 6 palců (každá asi 15 cm). Sáček je schopen pojmout půl až půl litru tekutiny. Stejně jako u J-vaku, výroba S-vaku obvykle vyžaduje dvě nebo tři operace a téměř všichni pacienti budou mít dočasný ileostomický vak po dobu 3 až 9 měsíců, dokud se nový S-vak zahojí. Pacienti, kteří nemohou nebo by neměli mít S-pouch, mohou potřebovat trvalou ileostomii.
Někteří pacienti, kteří mají S-vak, mají problém zcela vyprázdnit vak. Tito pacienti musí vak vyčistit intubací (zavedením hadičky do váčku přes řitní otvor). Je třeba poznamenat, že tento postup se v současné době neprovádí často.
K-Pouch (také známý jako Kock Pouch nebo Continent Ileostomy)
Většina pacientů, kteří nemohou mít vak J nebo S, bude mít trvalý ileostomický vak. Kockův váček neboli K-pouch je však alternativou k běžné (koncové) ileostomii. K-vak se používá v případech ulcerózní kolitidy, kdy je nutné odstranit tlusté střevo a konečník z důvodu onemocnění a svaly análního svěrače jsou slabé, nebo proto, že J- nebo S-vak nelze nebo by neměl být vyroben.
Asi 16 palců (40 cm) poslední části tenkého střeva se používá k vybudování vnitřního rezervoáru, který je pak připojen k vnitřní straně břišní stěny. Malý otvor zvaný stomie vede ven a používá se několikrát denně k odvádění odpadních látek přes katetr (trubičku) zasunutý do K-vaku.
Tři smyčky tenkého střeva, každá o délce asi 12 palců (asi 30 cm), jsou sešity nebo sešity dohromady, aby vytvořily váček. Další délka střeva, přibližně 4 palce (asi 10 cm), se používá k vytvoření chlopně nebo „bradavky“ mezi stomií a váčkem. Vsuvka funguje jako klapkový ventil, který udržuje odpad a plyn uvnitř sáčku, dokud je pacient nevypustí hadičkou. Když se uvnitř sáčku nahromadí stolice a plyn, klapka se zatlačí, aby se zabránilo úniku.
Hlavní výhody K-Pouch oproti běžné ileostomii jsou, že:
- Pacient nepotřebuje tašku.
- Stomie je překryta gázovým tamponem, náplastí nebo „minisáčkem“.
- Pacient si volí, kdy má vyprázdnit střeva.
Hlavní nevýhody K-pouchu jsou, že:
- Postup se provádí zřídka.
- Míra reoperace (revizí) se pohybuje kolem 50 %.
- Pokud je třeba K-vak odstranit, pacient ztratí více tenkého střeva než ostatní druhy vaků.
Obnova a Outlook
Co lze očekávat po operaci ileálního vaku?
Ve většině případů po operaci ileálního vaku se kvalita života časem zlepšuje. Pacienti mohou obvykle obnovit normální práci a aktivity asi 4-8 týdnů po operaci. Co se pacientům s ulcerózní kolitidou líbí na tom, že mají jakýkoli druh váčku, je to, že již nemají naléhavou potřebu nebo potřebu běžet na záchod.
Po operaci ileálního váčku musí pacient každý rok nebo každý druhý rok po zbytek svého života absolvovat vyšetření vnitřku váčku pomocí nástroje zvaného endoskop, aby mohl sledovat vývoj prekancerózních buněk. Kromě toho se u všech typů váčků může vyvinout pouchitida, podráždění a zánět vnitřní výstelky váčku. Pouchitida je velmi častá, ale obvykle reaguje na perorální antibiotika do 24 hodin.
Celkově je dlouhodobá úspěšnost váčkového zákroku přibližně 95 %. Po operaci váčku však existuje 5-10% pravděpodobnost selhání. Většina neúspěchů je způsobena nesprávnou diagnózou (například konstrukce váčku v případech Crohnovy choroby), přetrvávající závažnou pouchitidou nebo komplikacemi chirurgického zákroku.
V některých případech může být nutné sáček opravit nebo odstranit a nahradit novým sáčkem. Další možností je převést vak na trvalou ileostomii (otvor skrz břišní stěnu k evakuaci odpadu).
Kdy se ileální vak nedoporučuje?
Lidé v následujících situacích nebo lidé, kteří mají tyto stavy, nemusí být dobrými kandidáty na operaci ileálního vaku:
- Crohnova nemoc: Tento zánětlivý stav celého trávicího traktu má vysoké riziko návratu po léčbě. Proto není dobrý nápad používat tenké střevo ke konstrukci váčku. V některých případech čisté Crohnovy kolitidy bez onemocnění tenkého střeva nebo perianálního onemocnění může být možností vak.
- Anální inkontinence: problémy s ovládáním rektálních funkcí.
- Vyšší věk: Ačkoli řada starších pacientů má ileální vak dobře, ideální věkové rozmezí pro tuto operaci je 20–50 let, kdy je kontrola análního svěrače nejlepší.
- Obezita třídy III: Lidé s pokročilou obezitou nejsou vhodnými kandidáty kvůli větší pravděpodobnosti chirurgických komplikací a silné břišní stěně, která ztěžuje provedení zákroku.
