Seznamy léků na předpis v Medicare: Co je zahrnuto?

Co je seznam léků Medicare?

Všechny plány Medicare Part D nabízejí krytí léků na předpis prostřednictvím formuláře. Vzhledem k tomu, že v jedné kategorii nebo třídě může být několik léků, každý plán určuje svůj vlastní vzorec nebo seznam zahrnutých léků.

Některé plány mohou nabízet více generických léků a budou mít nižší pojistné a poplatky. Jiné plány mohou ve svém formuláři nabízet více možností léčby.

Jak se úroveň léků zvyšuje, vaše platby za léky rostou. Plány s vyšší prémií mohou mít také více možností pro každou kategorii léků ve formuláři.

Jednotlivé plány Medicare Part D i Medicare Advantage Part D (MAPD) ​​mají seznamy léků, které jsou specifické pro jejich plán.

Jak seznamy léků Medicare pomáhají kontrolovat náklady na léky na předpis

Plány předepisování Medicare využívají své seznamy léků nebo formuláře ke snížení nákladů na léky. To pomáhá účastníkům Medicare vybrat si plány, které splňují jejich individuální potřeby, a ušetřit peníze.

Formuláře to obecně dělají zvýšením používání generických léků. A studie 2014 z plánů Medicare Part D zjistili, že k vyššímu používání generických léků přispělo následující:

• předběžné schválení předpisem Medicare
• Požadavky na medicínu
• vyšší náklady na značkové léky

Seznamy léků na předpis Medicare také pomáhají udržet náklady na nízké úrovni:

• vyjednávání cen konkrétních léků na jejich formulářích s jednotlivými výrobci léků
• uspořádání formulářů do úrovní nebo úrovní s levnějšími generiky na nejnižší úrovni
• odrazování od používání léků mimo recepturu účtováním plné ceny za neformulované léky, pokud neexistuje výjimka z důvodu lékařské nutnosti

Seznamy léků mohou někdy omezit dostupné léky a ovlivnit vaše kapesné náklady.

Ne každý plán bude mít ve svém formuláři všechny léky ze třídy nebo kategorie. Získání léků by vás mohlo stát více, pokud by nebyly preferovány.

Formuláře se mohou v průběhu roku také změnit, pokud jsou k dispozici nové informace (např. lék je považován za nebezpečný) nebo jsou schváleny nové léky (název značky nebo generika).

Úspora inzulínu: Část D Model úspor pro seniory

V březnu 2020 CMS oznámila nový program pro účast v části D rozšířené alternativní plány, které pomohou snížit kapesné náklady na inzulín. Program omezuje platby na maximálně 35 USD za měsíční dodávku široké škály inzulínů.

Pokud se například stane dostupným generický lék chráněné značky, plány mohou automaticky změnit svůj vzorec a přejít na generikum.

Pokud se vás však změna léku dotkne, plán vás musí písemně upozornit nejméně 30 dní před změnou ve svém formuláři a také poskytnout 30denní dodávku původního léku.

Můžete vyhledávat plány pro celý jejich seznam léků nebo hledat konkrétní léky podle názvu. Dostupné plány můžete také vyhledat ve svém PSČ. Plány vám ukáží náklady, jako jsou prémie, odpočty, úroveň léků a copay na základě množství (např. 30 dní versus 90 dní).

Tipy pro vyhledávání plánů na předpis Medicare

• Navštivte webovou stránku plánu a vyhledejte nástroj pro vyhledávání plánu části D nebo hledejte podle názvu léku na základě vašeho stavu.
• Zavolejte přímo na plán (můžete také zavolat na 800-MEDICARE) nebo se obraťte na svůj asistenční program státního zdravotního pojištění, který vám pomůže najít plány.
• Prohlédněte si seznam léků nebo formulář plánu podle toho, kde žijete, lékárnu, kterou používáte, a léky, které užíváte.
• Hledejte jak samostatné plány části D, tak plány Medicare Advantage Part D.

Formulář plánu bude obsahovat:

• název léku (obchodní název nebo generikum)
• úroveň, pod kterou lék spadá, aby vám pomohl s informacemi o nákladech
• poznámky k případným zvláštním požadavkům

Tyto speciální požadavky mohou zahrnovat:

• požadavky na předchozí povolení
• množstevní limity
• požadavky na postupnou terapii, což je situace, kdy plán vyžaduje, abyste vyzkoušeli levnější lék, než pokryje ten dražší

Podívejte se na tento článek pro příklady plánů Medicare Part D jedné společnosti.

Jaké jsou úrovně léků na předpis Medicare?

Formulář každého plánu části D je seskupen do vrstev nebo úrovní pokrytých léků a je založen na nákladech na léky.

Úrovně jsou uspořádány od levnějších generik po nejdražší léky. Výplaty jsou založeny na tom, do jaké úrovně lék spadá.

Plány se liší svým složením a tím, jak spravují své úrovně. Stejný lék může být na různých úrovních pro různé plány.

Když si tedy vybíráte plán, je důležité vidět, do kterých úrovní vaše léky spadají, abyste mohli odhadnout své náklady na léky. Pamatujte, že stále musíte platit:

• pojistné
• spoluúčasti
• spolupojištění
• další kapesné náklady na díly Medicare

Většina plánů má čtyři úrovně, přičemž léky jsou uspořádány od nejnižší po nejvyšší pro sdílení nákladů. Úrovně mohou být například:

• Úroveň 1: levné generické léky; žádné copay nebo nízké copay
• Úroveň 2: značkové léky (přednostně plán); střední úroveň plateb
• Úroveň 3: dražší značkové léky (nepreferovaný plán); vyšší výdělek
• Speciální úroveň: nejnákladnější léky s vysokou úhradou a spolupojištěním

Jaké léky jsou na seznamu léků na předpis Medicare?

Ačkoli plány mají individuální seznamy léků, všechny plány musí nabízet možnosti založené na pravidlech Medicare. Každý plán musí zahrnovat alespoň dva léky z nejčastěji předepisovaných léků.

Zde jsou příklady některých běžně předepisovaných generických léků:

• lisinopril na vysoký krevní tlak

• simvastatin na cholesterol

• metformin pro diabetes

• azithromycin na infekci

Můžete si také vybrat mezi samostatným plánem části D pouze s pokrytím léků nebo se rozhodnout pro plán Medicare Advantage, který nabízí širší výhody, včetně pokrytí léky.

Všechny plány části D musí nabízet základní pokrytí těchto šesti kategorií léků na předpis „chráněné třídy“:

• HIV
• rakovina
• imunosupresiva
• antipsychotika
• antidepresiva
• antikonvulziva

Plány Medicare Part D nezahrnují:

• volně prodejné léky
• léčby plodnosti
• erektilní dysfunkce
• léky proti vypadávání vlasů
• léky související s hmotností
• doplňky stravy, jako jsou vitamíny

Které části Medicare budou používat seznamy léků Medicare?

• Část A nabízí nemocniční pojištění s léčebným krytím pro pobyt v nemocnici.

• Část B zahrnuje ambulantní lékařské služby včetně preventivní péče, některých vakcín a některých injekčních léků podávaných zdravotnickým pracovníkem.

• Část C (Medicare Advantage) nabízí komplexní pojistné krytí. Musí pokrývat stejné služby jako původní Medicare (části A a B) a má samostatné pokrytí pro léky na předpis, zubní, zrakové a další extra výhody. Všechny nabízené plány používají formuláře pro seznam zahrnutých léků.

• Část D je pokrytí léků na předpis, přičemž plány používají formuláře k nastavení pokrytí plánu a nákladů.

• Plány doplňků Medicare (Medigap) pomáhají hradit kapesné náklady spojené s částí A a částí B. Plány Medigap nabízené po roce 2006 nenabízejí krytí léků

Kdo má nárok na pokrytí léků na předpis Medicare?

Máte nárok na pokrytí léků Medicare podle části D nebo podle plánu Medicare Advantage, pokud jste zapsáni v části A nebo B Medicare.

Získáte nárok na Medicare počínaje 3 měsíci před vašimi 65. narozeninami a prodlužuje se na 3 měsíce po měsíci narození.

I když je registrace v části D nepovinná, musíte mít určitou formu krytí léků na předpis. To vám pomůže vyhnout se placení pokuty za pozdní registraci, když získáte nárok.

Můžete také zkontrolovat, zda máte nárok na program Extra Help společnosti Medicare, abyste mohli platit za prémie, odpočty a platby.

Jak se zapíšete do Medicare, abyste získali pokrytí léky na předpis?

Jakmile dosáhnete 65 let a budete mít nárok na Medicare, můžete se zapsat do části A a B. Během období zápisu do části D si pak můžete vybrat plán části D, který vám pomůže s pokrytím léků na předpis.

Vyberte si plán na základě:

• pokrytí léků, které užíváte
• kapesné výdaje
• pojistné
• výběr z dostupných lékáren

Pamatujte, že se musíte každý rok přihlásit do plánu. Pokud tedy plán nesplňuje vaše potřeby nebo očekávání, můžete přejít na jiný plán. Nejste uzavřeni do plánu navždy.

Nástroj pro vyhledávání plánů Medicare můžete použít k vyhledání:

• Plány Medicare Part D
• Plány Medicare Advantage
• Část D plánuje s Medigapem
• Plány Medigap dostupné tam, kde žijete

Budete muset poskytnout důkaz, že jste se zapsali do původního Medicare, jako je vaše číslo Medicare a datum, kdy vaše pojištění začalo.

Termíny zápisu do Medicare

• Počáteční období zápisu. Toto je 7měsíční okno kolem vašich 65. narozenin, kdy se můžete přihlásit do Medicare. Začíná 3 měsíce před měsícem vašeho narození, zahrnuje měsíc vašich narozenin a prodlužuje se 3 měsíce po vašich narozeninách. Během této doby se můžete přihlásit do všech částí Medicare bez postihu.
• Otevřené období pro zápis (15. října–7. prosince). Během této doby můžete přejít z původního Medicare (části A a B) do části C (Medicare Advantage) nebo z části C zpět na původní Medicare. Můžete také změnit plány části C nebo přidat, odebrat nebo změnit plán části D.
• Období obecných zápisů (1. ledna – 31. března). Během tohoto časového období se můžete přihlásit do Medicare, pokud jste se nezaregistrovali během počátečního období registrace.
• Zvláštní období pro zápis. Pokud jste odložili registraci do Medicare ze schváleného důvodu, můžete se později zaregistrovat během zvláštního období pro registraci. Na přihlášení bez sankcí máte 8 měsíců od konce krytí nebo ukončení pracovního poměru.
• Otevřená registrace do Medicare Advantage (1. ledna – 31. března). Během tohoto období můžete přejít z jednoho plánu Medicare Advantage na druhý nebo se vrátit k původnímu Medicare. Nemůžete se přihlásit do plánu Medicare Advantage, pokud aktuálně máte původní Medicare.
• Část D zápis/doplňky Medicare (1. dubna – 30. června). Pokud nemáte část A Medicare, ale zapsali jste se do části B během období obecného zápisu, můžete se přihlásit k plánu léků na předpis části D.
• Medigap zápis. Toto 6měsíční období začíná po prvním dni měsíce, kdy žádáte o původní Medicare, nebo od vašich 65. narozenin. Pokud toto období registrace zmeškáte, možná nebudete moci získat plán Medigap. Pokud jej získáte později, můžete za něj zaplatit vyšší pojistné.

• Medicare má několik částí, které pokrývají různé zdravotní a lékařské potřeby, aby vám ušetřily peníze. Každý z nich nabízí pokrytí léky na základě požadavků Medicare, ale plány Medicare Advantage a plány části D nabízejí nejúplnější pokrytí léků na předpis.
• Všechny plány Medicare Part D mají seznamy léků, nazývané formuláře, které označují léky, které plán pokrývá. Při výběru nejlepší možnosti pro vás je důležité zkontrolovat své léky, hotové výdaje a plánovat limity nebo omezení.
• Medicare nabízí tipy na výběr nejlepšího plánu na základě vašich potřeb pokrytí léky – například pokud užíváte drahé speciální léky nebo chcete získat komplexní pokrytí s plánem části C.
• Medicare má také seznam užitečných zdrojů, od oddělení státního pojištění po zdravotnické organizace, které vám pomohou orientovat se ve vašich zdravotních potřebách a získat odpovědi na vaše otázky týkající se pojištění a zdraví.