Přehled
Co je osteoradionekróza (ORN)?
Osteoradionekróza (ORN) je stav, kdy kost odumřela v důsledku vystavení radiaci. Je to vedlejší účinek radiační léčby rakoviny hlavy nebo krku. ORN se může vyvinout měsíce nebo roky po radiační léčbě rakoviny. Příznaky zahrnují bolest, otoky a vředy.
Jak ozařování ovlivňuje zdraví kostí?
Záření poškozuje prokrvení kosti a to ztěžuje hojení po operaci (jako je odstranění zubu), traumatu nebo infekci. Bez správně fungujícího krevního zásobení kosti a okolní tkáně:
- Nelze odolat infekci
- Nelze správně léčit a rozšiřující se oblast začíná umírat
Čelist je zvláště ohrožena kvůli nevyhnutelné expozici kostí radiaci při léčbě rakoviny hlavy a krku a také kvůli přirozeným bakteriím v ústech. Vystavení záření ztěžuje udržení zdraví zubů a poškození zubů a dásní může být nastavením pro infekci, která pak spouští ORN.
V ústech je poškození zářením běžně patrné:
- Kost, která je obnažena přes dásně
- Opakované epizody otoku čelisti a nepohodlí
- Oblast tkáně, která se nehojí
ORN nejčastěji postihuje dolní čelist (mandibulu), ale může se vyskytovat i v horní čelisti (maxilla), přední části páteře nebo v jakékoli jiné kosti vystavené významné radiaci.
Jaké jsou možnosti nechirurgické léčby osteoradionekrózy (ORN)?
V současnosti přijímané postupy managementu středních mandibulárních ORN jsou:
- Pokud je v kosti infekce, podejte antibiotika.
- Odstraňte (odstraňte) poškozenou a/nebo odumřelou kost a okolní tkáň.
- Zahajte terapii hyperbarickým kyslíkem (HBO). HBO zahrnuje dýchání čistého kyslíku v přetlakové potápěčské komoře. Tato specializovaná komora podporuje hojení tím, že umožňuje, aby se v krvi rozpouštělo více kyslíku, což má za následek dodávání více kyslíku do tkání. HBO se často používá jako první linie léčby ORN, ale vedou se diskuse o tom, jak je účinná. Léčba se obvykle skládá z denních „ponoření“ v celkovém počtu 30 až 40 ponorů během několika po sobě jdoucích týdnů.
Co je rekonstrukční chirurgie volné chlopně?
„Volný chlopeň“, také známý jako „volný přenos tkáně“, je termín pro postup, při kterém se tkáň a její prokrvení (tepna a žíla) chirurgicky odstraní z jedné části těla a přenesou se do jiné oblasti těla. účel rekonstrukce. Je ekvivalentem transplantační chirurgie, ale protože pochází z vlastního těla pacienta, nejsou po operaci potřeba žádné dlouhodobé léky.
Z jakých oblastí těla pochází tkáň pro rekonstrukci volné chlopně?
Volné chlopně lze odebírat z mnoha oblastí těla, které jsou dobře zásobeny krví. Oblasti, kde se odebírají chlopně, jsou oblasti, kde jsou v místě dárce pozorovány malé dlouhodobé účinky. Chirurgové v podstatě berou „náhradní díly“ z jiných částí těla, aby provedli rekonstrukci.
Pro rekonstrukci dolní čelisti byla typickým místem dárcovské tkáně fibula (dlouhá tenká kost v bérci). V poslední době se oblast horního stehna stala dárcovským místem pro vhodně vybrané pacienty.
Jaký typ pacienta je nejvhodnější pro rekonstrukci volné chlopně pomocí tkáně z fibuly?
Fibula je obvykle považována za zdroj tkáně pro typickou chlopeň, když:
- Nechirurgické metody, jako jsou antibiotika a HBO, čelist nezhojily
- Čelistní kost je vážně poškozená nebo zlomená (zlomená) a je nutná úplná výměna čelistní kosti
Odstranění fibuly je vyhrazeno pro tyto pacienty, protože úplná náhrada čelisti (úplné odstranění a rekonstrukční operace) je velmi dlouhý (někdy i více než 12 hodin) a obtížný chirurgický zákrok. Tato operace obvykle vyžaduje velký řez na krku pro přístup k čelisti pro odstranění a rekonstrukci, tracheotomii (kvůli otoku) a přívodní trubici. Průměrná doba hospitalizace je 7 až 10 dní.
Jaký typ pacienta je nejvhodnější pro rekonstrukci volné chlopně pomocí tkáně z oblasti horního stehna?
Tkáň z oblasti stehna se obvykle považuje za zdroj volné chlopně, když:
- Osteoradionekróza je střední závažnosti
- Několik cyklů HBO a antibiotik bylo vyzkoušeno a neúspěšně a pacient má nadále obnaženou čelist, otoky a nepohodlí
- Osteoradionekróza je závažnější, pacient pravděpodobně nebude reagovat na HBO a stále má dostatek zdravých kostí k udržení stabilní čelisti
Chirurgický proces odběru tkáně z oblasti stehna se nazývá anterolaterální stehenní (ALT) fascia lata záchranná lalok. Anterolaterální chlopně stehenní fascie vycházejí z přední vnější části stehna a zahrnují silnou výstelku přes sval, nazývanou fascia lata, která je velmi dobře zásobená krví. Účelem operace ALT fascie laloku pro osteoradionekrózu (také známá jako „mandibulární záchrana“) je zajistit zdravé krytí a silné prokrvení zbývající čelisti po odstranění mrtvé kosti, a tím zabránit jakékoli další ztrátě.
Jaký typ pacientů není vhodným kandidátem na provedení anterolaterálního laloku stehna (ALT)?
Mezi pacienty, kteří by neměli být považováni za kandidáty pro přístup bez chlopně ALT, patří:
- Pacienti s těžkým trismem (lockjaw)
- Pacienti, kteří mají chronickou bolest nervů (nezpůsobenou infekcí) v oblasti vyžadující léčbu
- Pacienti, kteří nemají dostatek zdravých kostí, aby si udrželi sílu čelisti
U těchto pacientů je nutná rekonstrukce chlopně bez větší fibuly.
Podrobnosti postupu
Jak se provádí chirurgický zákrok bez anterolaterální chlopně stehna (ALT)?
Vzhledem k tomu, že není potřeba kompletní rekonstrukce čelisti, lze operaci provádět většinou ústy s minimálními nebo žádnými řezy na krku.
Nejprve se z ošetřované oblasti odstraní poškozená tkáň a kost. Dále je ze stehna odstraněna fascie – pojivová tkáň nacházející se pod kůží spolu s jejími krevními cévami (tepna a žíla) – a přenesena do postižené oblasti v ústech. Krevní cévy chlopně jsou přišity k krevním cévám již v oblasti, aby se vytvořilo nové prokrvení. Lalok je připevněn k okolní sliznici nebo je někdy pokryt štěpem kůže odebraným ze stejné části stehna.
Co se stane po výkonu anterolaterálního stehna (ALT) volného laloku?
Po operaci budete potřebovat léky na kontrolu bolesti. Po rekonstrukci volné chlopně ALT fascie obvykle zůstanete v nemocnici jeden až tři dny. Okamžitě poté budete nasazeni na tekutou stravu a mechanickou měkkou dietu – což znamená, že budete jíst pouze měkké věci, které vyžadují minimální žvýkání – po dobu tří až čtyř týdnů. Vzhledem k tomu, že začnete okamžitě jíst a během procedury dochází k minimálnímu otoku, není nutná žádná tracheotomie ani přívodní sonda.
Než opustíte nemocnici, naučíte se, jak se starat o své rány a drén ve stehně. Drén odstraňuje nahromaděné přebytečné tekutiny a krev z oblasti. Zůstane na místě asi týden.
Budete vyzváni, abyste chodili ještě v nemocnici, obvykle počínaje dnem po operaci. Zpočátku možná budete potřebovat pomoc. Vzdálenost vašich procházek by se měla po návratu domů pomalu prodlužovat. Síla v noze se vám postupně vrátí. Uchopení volné chlopně neovlivňuje dlouhodobou pevnost a funkci stehna. Budete mít jizvu na noze v místě, kde byla odstraněna chlopeň.
Rizika / přínosy
Jaké jsou výhody bezplatné rekonstrukce klapek?
Ve srovnání s tradičnější léčbou hyperbarickým kyslíkem (HBO) šetří rekonstrukce volné chlopně čas a méně ruší pacienta. Léčba hyperbarickým kyslíkem obvykle zahrnuje 40 sezení po dobu až tří hodin, nazývaných „ponoření“, po dobu několika týdnů.
Kontrolované studie porovnávající HBO s placebem u pacientů s osteoradionekrózou navíc neprokázaly významný rozdíl ve výsledcích. V důsledku toho existuje mnoho debat o účinnosti této léčby středně těžké osteoradionekrózy.
Naproti tomu rané zkušenosti s ALT fasciálními laloky ukazují, že jsou vysoce účinné při zastavení osteoradionekrózy u vhodně vybraných pacientů. Pacienti, kteří podstoupí proceduru chlopně ALT, se obvykle do týdne vrátí ke svým normálním aktivitám – kromě jídla, které vyžaduje žvýkání.
Jaké jsou možné komplikace rekonstrukčního výkonu volné chlopně?
Krevní sraženiny, které se vyvinou během prvních 48 hodin po zákroku, jsou nejčastější příčinou selhání chlopní. Někdy je druhý postup k odstranění sraženiny úspěšný a chlopeň je uložena. Pokud nelze obnovit průtok krve, je třeba opakovat postup chlopní.
Další možnou komplikací je infekce. Infekce se mohou objevit buď ve stehně, kde byl lalok odstraněn, nebo v místě přenosu tkáně.
Obnova a Outlook
Jaký je výsledek (prognóza) pro pacienty, kteří podstoupí proceduru volné chlopně?
Rekonstrukční postup s volnou chlopní byl velmi účinný při nastolení nového průtoku krve do přenesené tkáně a zastavení osteoradionekrózy, přičemž více než 95 procent pacientů se vyhnulo dalším rekonstrukčním operacím.
další detaily
O radiační terapii a zdraví zubů
Stomatologické výkony po ozařování zvyšují riziko osteoradionekrózy. Měli byste se poradit se svým radiačním onkologem, pokud se chystáte na odstranění zubu nebo jiný významný zubní zákrok. Před radiační terapií je dobré nechat se ošetřit zubním lékařem.
