- Dopisy o zamítnutí Medicare vás upozorňují na služby, na které se z různých důvodů nevztahuje.
- Existuje několik různých typů dopisů v závislosti na důvodu zamítnutí.
- Dopisy o zamítnutí by měly obsahovat informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat.
Obdržíte dopis o zamítnutí Medicare, když Medicare odmítne krytí pro službu nebo položku nebo pokud určitá položka již není zahrnuta. Pokud v současné době využíváte péči a vyčerpali jste své výhody, obdržíte také dopis o zamítnutí.
Poté, co obdržíte zamítavý dopis, máte právo odvolat se proti rozhodnutí Medicare. Proces odvolání se liší v závislosti na tom, která část vašeho pokrytí Medicare byla zamítnuta.
Pojďme se blíže podívat na důvody, proč byste mohli obdržet dopis o zamítnutí, a na kroky, které odtud můžete podniknout.
Proč jsem obdržel dopis o zamítnutí Medicare?
Medicare může vydávat zamítací dopisy z různých důvodů. Mezi příklady těchto důvodů patří:
- Dostali jste služby, které váš plán nepovažuje z lékařského hlediska za nezbytné.
- Máte plán Medicare Advantage (část C) a odešli jste mimo síť poskytovatelů, abyste získali péči.
- Formulář vašeho lékového plánu na předpis nezahrnuje lék, který vám předepsal lékař.
- Dosáhli jste limitu počtu dní, po které můžete dostávat péči v kvalifikovaném pečovatelském zařízení.
Když obdržíte zamítavý dopis Medicare, obvykle obsahuje konkrétní informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat. Podrobnosti o procesu odvolání si projdeme dále v tomto článku.
Typy odmítavých dopisů
Medicare vám může poslat několik různých typů dopisů o zamítnutí. Zde probereme několik běžných typů dopisů, které můžete obdržet.
Obecné oznámení nebo oznámení o nepokrytí Medicare
Obdržíte Oznámení o nekrytí Medicare, pokud Medicare přestane pokrývat péči, kterou vám poskytuje ambulantní rehabilitační zařízení, domácí zdravotní agentura nebo kvalifikovaná pečovatelská zařízení. Někdy může Medicare upozornit poskytovatele zdravotní péče, který vás pak kontaktuje. Musíte být informováni alespoň 2 kalendářní dny před ukončením služeb.
Oznámení pro pokročilého příjemce pro kvalifikované ošetřovatelské zařízení
Tento dopis vás upozorní na nadcházející službu nebo položku v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, na které se Medicare nevztahuje. V tomto případě společnost Medicare nepovažuje službu za lékařsky přiměřenou a nezbytnou. Služba může být rovněž považována za odnětí svobody (nesouvisející se zdravotním stavem), která není hrazena.
Toto oznámení můžete také obdržet, pokud se blížíte setkání nebo překračujete povolené dny podle části A Medicare.
Předběžné oznámení pro příjemce o poplatku za službu
Toto upozornění je dáno, když Medicare odepřel služby podle části B. Příklady možných odmítnutých služeb a položek zahrnují některé typy terapií, zdravotnické potřeby a laboratorní testy, které nejsou považovány za lékařsky nezbytné.
Oznámení o odmítnutí lékařského krytí (Integrované oznámení o odmítnutí)
Toto oznámení je určeno příjemcům Medicare Advantage a Medicaid, a proto se nazývá integrované oznámení o zamítnutí. Může odmítnout krytí zcela nebo částečně nebo vás upozorní, že Medicare přerušuje nebo omezuje dříve schválený léčebný cyklus.
Spropitné
Pokud vám bude některá část vašeho zamítavého dopisu někdy nejasná, můžete zavolat společnosti Medicare na číslo 1-800-MEDICARE nebo kontaktovat svou pojišťovnu pro další informace.
Jak podám odvolání?
Pokud máte pocit, že Medicare udělala chybu při odmítnutí pokrytí, máte právo se proti rozhodnutí odvolat. Mezi příklady, kdy se můžete chtít odvolat, patří zamítnutý nárok na službu, lék na předpis, test nebo postup, o kterém se domníváte, že byl z lékařského hlediska nezbytný.
Způsob podání odvolání často závisí na tom, do které části Medicare nárok spadá. Zde je stručný návod, kdy a jak podat žádost:
| Část Medicare | Načasování | Formulář odvolání | Další krok, pokud je první odvolání zamítnuto |
|---|---|---|---|
| A (nemocniční pojištění) | 120 dnů od prvního oznámení |
Formulář pro opětovné určení Medicare nebo volejte 800-MEDICARE |
přejít k přehodnocení úrovně 2 |
| B (zdravotní pojištění) | 120 dnů od prvního oznámení |
Formulář pro opětovné určení Medicare nebo volejte 800-MEDICARE |
přejít k přehodnocení úrovně 2 |
| C (výhodné plány) | 60 dnů od prvního oznámení | váš plán Medicare Advantage vás musí upozornit na proces odvolání; můžete také požádat o urychlenou kontrolu, pokud potřebujete odpověď rychleji než 30–60 dní | předat odvolání úrovně 2; Odvolání úrovně 3 a vyšší se vyřizují prostřednictvím Office of Medicare Hearings and Appeals |
| D (pojištění léků na předpis) | 60 dní od počátečního stanovení krytí | můžete požádat o zvláštní výjimku ze svého lékového plánu nebo požádat o nové určení (úroveň odvolání 1) ze svého plánu | požádat o další přehodnocení nezávislý kontrolní subjekt |
Pokud máte Medicare část C a nejste spokojeni s tím, jak se k vám váš plán choval během odvolacího procesu, můžete podat stížnost (stížnost) u svého programu pomoci státního zdravotního pojištění.
Pečlivě si přečtěte proces odvolání svého plánu. Váš dopis o zamítnutí obvykle obsahuje informace nebo dokonce formulář, který můžete použít k podání odvolání. Vyplňte celý formulář včetně svého telefonního čísla a podepište se svým jménem.
Požádejte svého poskytovatele zdravotní péče, aby vám s odvoláním pomohl. Váš poskytovatel může poskytnout prohlášení o tom, proč je daný postup, test, položka, léčba nebo léky z lékařského hlediska nezbytné. Dodavatel lékařského vybavení může být schopen v případě potřeby zaslat podobný dopis.
Co jiného mohu dělat?
Poté, co obdržíte zamítavý dopis Medicare a rozhodnete se proti němu odvolat, bude vaše odvolání obvykle probíhat v pěti krocích. Tyto zahrnují:
- Úroveň 1: opětovné určení (odvolání) z vašeho plánu
- Úroveň 2: přezkoumání nezávislým kontrolním subjektem
- Úroveň 3: přezkoumání Office of Medicare Hearings and Appeals
- Úroveň 4: přezkoumání Medicare Appeals Council
- Úroveň 5: soudní přezkum federálním okresním soudem (obvykle se musí jednat o pohledávku, která přesahuje minimální částku v dolarech, což je 1 670 $ pro rok 2020)
Je velmi důležité, abyste si svůj dopis o zamítnutí pečlivě přečetli a porozuměli mu, abyste předešli dalším zamítnutím v procesu odvolání. Můžete také podniknout další akce, které vám to pomohou:
- Znovu si přečtěte pravidla plánu, abyste se ujistili, že je správně dodržujete.
- Získejte co nejvíce podpory od poskytovatelů nebo jiného klíčového zdravotnického personálu, abyste podpořili svůj nárok.
- Každý formulář vyplňte co nejpečlivěji a nejpřesněji. V případě potřeby požádejte jinou osobu, aby vám pomohla s reklamací.
V budoucnu se můžete vyhnout odmítnutí krytí tím, že požádáte o předběžnou autorizaci od své pojišťovny nebo Medicare.
- Pokud nedodržíte pravidla plánu nebo pokud vaše výhody došly, můžete obdržet dopis o zamítnutí Medicare.
- Zamítavý dopis obvykle obsahuje informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat.
- Odvolání proti rozhodnutí co nejrychleji as co největším počtem podpůrných podrobností může pomoci rozhodnutí zvrátit.
