Přehled
Co je rektální prolaps?
Rektální prolaps nastává, když konečník (poslední úsek tlustého střeva) spadne ze své normální polohy v oblasti pánve a vyčnívá ven přes řitní otvor. (Slovo „prolaps“ znamená pád nebo sklouznutí části těla z její obvyklé polohy.)
Termín „rektální prolaps“ může popisovat tři typy prolapsu:
- Celý konečník vyčnívá z řitního otvoru.
- Pouze část rektální výstelky je protlačena řitním otvorem.
- Rektum začne klesat, ale nevyčnívá z řitního otvoru (vnitřní prolaps).
Rektální prolaps je běžný u starších dospělých, kteří mají dlouhodobou anamnézu zácpy nebo slabosti svalů pánevního dna. Je častější u žen než u mužů a ještě častější u žen nad 50 let (u žen po menopauze), ale vyskytuje se i u mladších lidí. Rektální prolaps se může také objevit u kojenců – což může být známkou cystické fibrózy – a u starších dětí.
Je rektální prolaps jen jiný název pro hemoroidy?
Ne. Rektální prolaps je výsledkem sklouznutí úponů poslední části tlustého střeva. Hemoroidy jsou oteklé krevní cévy, které se vyvíjejí v konečníku a dolní části konečníku. Hemoroidy mohou způsobit anální svědění a bolest, nepohodlí a jasně červenou krev na toaletním papíru. Časný rektální prolaps může vypadat jako vnitřní hemoroidy, které vyklouzly z řitního otvoru (tj. vyhřezly), takže je obtížné tyto dva stavy od sebe odlišit.
Příznaky a příčiny
Co způsobuje rektální prolaps?
Rektální prolaps může nastat v důsledku mnoha stavů, včetně:
- Chronická (dlouhodobá) zácpa nebo chronické průjem
- Dlouhodobá anamnéza namáhání při stolici
- Vyšší věk: Svaly a vazy v konečníku a konečníku přirozeně s věkem ochabují. Další blízké struktury v oblasti pánve se s věkem uvolňují, což přispívá k celkové slabosti v této oblasti těla.
- Oslabení análního svěrače: Jedná se o specifický sval, který řídí uvolňování stolice z konečníku.
- Dřívější poranění análních nebo pánevních oblastí
- Poškození nervů: Pokud jsou poškozeny nervy, které řídí schopnost svalů rekta a řitního otvoru kontrahovat (zmenšovat se), může dojít k prolapsu konečníku. Poškození nervů může být způsobeno těhotenstvím, obtížným vaginálním porodem, paralýzou análního svěrače, poraněním páteře, poraněním zad/operací zad a/nebo jinými operacemi v oblasti pánve.
- Další nemoci, stavy a infekce: Rektální prolaps může být důsledkem cukrovky, cystické fibrózy, chronické obstrukční plicní nemoci, hysterektomie a střevních infekcí způsobených parazity – jako jsou červi a bičíkovci – a nemocí vyplývajících ze špatné výživy nebo z potíží s trávením potravy.
Jaké jsou příznaky rektálního prolapsu?
Příznaky rektálního prolapsu zahrnují pocit vyboulení nebo výskyt načervenalé hmoty, která se rozprostírá mimo řitní otvor. Zpočátku k tomu může dojít během nebo po stolici a jde o dočasný stav. Postupem času – kvůli běžnému stání a chůzi – se konec rekta může dokonce spontánně vysunout z análního kanálu a může být nutné jej zatlačit rukou zpět nahoru do řitního otvoru.
Mezi další příznaky rektálního prolapsu patří bolest v konečníku a konečníku a krvácení z vnitřní výstelky konečníku. Toto jsou zřídka život ohrožující příznaky.
Fekální inkontinence je dalším příznakem. Fekální inkontinence označuje únik hlenu, krve nebo stolice z řitního otvoru. K tomu dochází v důsledku toho, že konečník natahuje anální sval. Příznaky se mění, jak postupuje samotný rektální prolaps.
Diagnostika a testy
Jak se diagnostikuje rektální prolaps?
Nejprve váš lékař odebere vaši anamnézu a provede rektální vyšetření. Můžete být požádáni, abyste se při sezení na komodě „namáhali“, abyste napodobili skutečný pohyb střev. Schopnost vidět prolaps pomáhá lékaři potvrdit diagnózu a naplánovat léčbu.
Spolu s rektálním prolapsem mohou být přítomny i další stavy, jako je inkontinence moči, prolaps močového měchýře a vaginální/uterinní prolaps. Kvůli rozmanitosti potenciálních problémů se urologové, urogynekologové a další specialisté často spojují, aby sdíleli hodnocení a činili společná rozhodnutí o léčbě. Tímto způsobem lze současně provádět operace k opravě jakékoli kombinace těchto problémů.
Lékaři mohou použít několik testů k diagnostice rektálního prolapsu a dalších problémů s pánevním dnem a pomoci určit pro vás nejlepší léčbu. Testy používané k hodnocení a rozhodování o léčbě zahrnují:
- Anální elektromyografie (EMG): Tento test určuje, zda je poškození nervů důvodem, proč anální svěrače nefungují správně. Zkoumá také koordinaci mezi konečníkem a análním svalstvem.
- Anální manometrie: Tento test studuje sílu svalů análního svěrače. K měření těsnosti svěrače se používá krátká tenká trubička, zavedená až do řitního otvoru a konečníku.
- Anální ultrazvuk: Tento test pomáhá vyhodnotit tvar a strukturu svalů análního svěrače a okolní tkáně. Při tomto testu se do řitního otvoru a konečníku zavede malá sonda, aby se pořídily snímky svěračů.
- Test motorické latence zakončení pudendálního nervu: Tento test měří funkci pudendálních nervů, které se podílejí na kontrole střev.
- Proktografie (také nazývaná defekografie): Toto vyšetření se provádí na radiologickém oddělení. Při tomto testu je pořízeno rentgenové video, které ukazuje, jak dobře funguje konečník. Video ukazuje, kolik stolice pojme konečník, jak dobře konečník stolici drží a jak dobře konečník stolici uvolňuje.
- Kolonoskopie: Jedná se o vyšetření tlustého střeva nebo tlustého střeva. Ohebná trubice s kamerou je protažena řitním otvorem směrem nahoru k místu, kde se tlusté střevo spojuje s tenkým střevem. To pomáhá poskytnout vizuální vodítka, pokud jde o zdroj problému.
- Proktosigmoidoskopie: Tento test umožňuje prohlížet výstelku spodní části tlustého střeva a hledat jakékoli abnormality, jako je zánět, nádor nebo jizva. K provedení tohoto testu se do rekta až po sigmoidální tlusté střevo zavede ohebná hadička s kamerou připojenou na konci.
- Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI): Toto vyšetření se provádí na radiologickém oddělení. Někdy se používá k hodnocení pánevních orgánů.
Management a léčba
Jak se léčí rektální prolaps?
V některých případech velmi malých, časných prolapsů může léčba začít doma s použitím změkčovačů stolice a ručním zatlačením spadlé tkáně zpět do řitního otvoru. K nápravě prolapsu je však obvykle nutná operace.
Existuje několik chirurgických přístupů. Volba chirurga závisí na věku pacienta, dalších existujících zdravotních problémech, rozsahu prolapsu, výsledcích vyšetření a dalších testů a preferencích a zkušenostech chirurga s určitými technikami.
Abdominální a rektální (také nazývaná perineální) chirurgie jsou dva nejběžnější přístupy k opravě rektálního prolapsu.
Přístupy k opravě břicha
Břišní postup se týká provedení řezu v břišních svalech za účelem zobrazení a operace v břišní dutině. Obvykle se provádí v celkové anestezii a je to přístup nejčastěji používaný u zdravých dospělých.
Dva nejběžnější typy břišní opravy jsou rektopexe (fixace [reattachment] rekta) a resekci (odstranění segmentu střeva) s následnou rektopexe. Resekce je preferována u pacientů s těžkou zácpou. Rektopexe může být také provedena laparoskopicky přes malé incize klíčové dírky nebo roboticky, což pacientům výrazně usnadňuje zotavení.
Rektální (perineální) reparační přístupy
Rektální výkony se často používají u starších pacientů a u pacientů, kteří mají více zdravotních problémů. Místo celkové anestezie lze u těchto pacientů použít spinální anestezii nebo epidurál (anestezie, která blokuje bolest v určité části těla). Dva nejběžnější rektální přístupy jsou Altemeierovy a Delormeovy postupy:
- Altemeierův postup: Při tomto postupu – také nazývaném perineální proktosigmoidektomie – se část rekta vyčnívající z konečníku odřízne (amputuje) a dva konce se sešijí zpět k sobě. Zbývající struktury, které pomáhají podporovat konečník, jsou sešity zpět dohromady ve snaze poskytnout lepší podporu.
- Delorme postup: Při tomto postupu se odstraní pouze vnitřní výstelka spadlého konečníku. Vnější vrstva je poté přeložena a sešita a odříznuté okraje vnitřní výstelky jsou sešity tak, že konečník je nyní uvnitř análního kanálu.
Jaká jsou rizika/komplikace, které mohou nastat po operaci prolapsu konečníku?
Jako u každého chirurgického zákroku jsou vždy rizikem komplikace anestezie, krvácení a infekce. Mezi další rizika a komplikace z operací na opravu rektálního prolapsu patří:
- Nedostatek hojení tam, kde se oba konce střev znovu spojí. To se může stát při chirurgickém zákroku, ve kterém je odstraněn segment střeva a dva konce zbývajícího střeva jsou znovu spojeny.
- Intraabdominální nebo rektální krvácení
- Retence moči (neschopnost se vymočit)
- Lékařské komplikace chirurgického zákroku: srdeční infarkt, zápal plic, hluboká žilní trombóza (krevní sraženiny)
- Návrat rektálního prolapsu
- Zhoršení nebo rozvoj fekální inkontinence
- Zhoršení nebo rozvoj zácpy
Po operaci je třeba se vyvarovat zácpy a namáhání. Lze použít vlákninu, tekutiny, změkčovadla stolice a mírná projímadla.
Výhled / Prognóza
Jak úspěšná je operace rektálního prolapsu?
Úspěch se může lišit v závislosti na stavu podpůrných tkání a věku a zdraví pacienta. Břišní výkony jsou spojeny s nižší pravděpodobností návratu prolapsu ve srovnání s perineálními výkony. U většiny pacientů však operace prolaps zafixuje.
Jak dlouho trvá rekonvalescence po operaci rektálního prolapsu?
Průměrná doba hospitalizace je 2 až 3 dny, ale liší se v závislosti na dalších zdravotních stavech pacienta. Úplné uzdravení lze obvykle očekávat za měsíc; pacienti by se však měli minimálně 6 měsíců vyhýbat namáhání a zvedání těžkých břemen. Ve skutečnosti je nejlepší šancí, jak zabránit návratu prolapsu, vyvinout celoživotní úsilí, aby se zabránilo namáhání a jakýmkoli činnostem, které zvyšují tlak v břiše.
